仲文玉

肩难产的处理，比如一旦发生肩难产，年资相对低的助产士在接产，要叫更高年资的更有经验的助产士，年资低的大夫在场，要叫到高年资大夫到现场，同时要叫新生儿科的大夫帮助，一旦胎儿发生问题可以帮助抢救新生儿。要有专业的助产的手法： 1、屈大腿方法，让产妇的大腿尽量往腹部屈曲； 2、压前肩，是在耻骨联合上压胎儿的前肩的方法帮助娩出，还有旋肩法； 3、牵后臂方法，即先娩出胎儿的后臂牵拉出来然后娩出。 如果这几种方法都没有效果，还有一个办法是让产妇双手和膝关节着地，即采取跪着的姿势，通过助产手法把胎儿娩出。

妊娠期糖尿病对分娩方式的影响是大家比较关心的问题。如果患了妊娠期糖尿病，在这个过程中如果遵从医生医嘱，在各方面都做的比较好，血糖能够控制在比较理想的目标值范围内，这样疾病本身对孕妇、对胎儿都不会造成比较严重的影响，也不会引起孕妇或者胎儿的并发症，如本来能够顺产的改成剖宫产一般不会发生。但是有一部分病人，如果血糖控制不够理想，导致母体的并发症，如母体并发妊娠期高血压疾病、子痫前期等或者导致巨大胎儿发生。如果存在这种并发症，或者更严重的情况，还可以引起胎儿本身宫内发育迟缓、胎儿窘迫等，都会增加手术产即剖宫产的机会。

羊水的产生主要是在妊娠中晚期，来源主要是胎儿的尿液，羊水过多不会引起妊娠期糖尿病，但是在妊娠期糖尿病的时候，由于母体高血糖的状态会引起胎儿高血糖，胎儿高血糖会引起胎儿尿液产生比较多，此时羊水产生比较多会引起羊水过多，即羊水过多不会导致妊娠期糖尿病，但是在妊娠期糖尿病的时候可以并发羊水过多。其实除了妊娠期糖尿病可以引起羊水过多之外，羊水过多还有其它原因，如胎儿畸形可以引起羊水过多。另外没有明显原因，临床上称为特发性羊水过多。所以羊水过多和妊娠期糖尿病有一定相关性，即羊水过多不是引起妊娠期糖尿病的因素，但是妊娠期糖尿病可以导致羊水过多。

孕期高血糖对于后代的远期影响，则是宫内状况对胎儿或者新生儿的远期健康状况的影响。多哈理论是健康和疾病的发展起源学说。指的是胎儿在宫内环境，环境其中包括高血糖等，宫内的状况会对胎儿成年以后的健康状况有影响。高血糖同样也会引起胎儿成年以后疾病的发生，如脂代谢异常、 2型糖尿病、心血管疾病等，都会导致胎儿成年以后这种疾病的发生风险会增高。另外宫内状况还会使得胎儿成年以后，如高血糖，这种遗传因素引起胎儿成年以后2型糖尿病发病时间提前。即风险增高以及发病时间提前。

产后出血的主要原因如下： 1、宫缩乏力引起来产后出血； 2、胎盘因素，如胎盘粘连、胎盘植入、胎盘滞留。滞留即胎盘剥离，但是宫缩不好或者其它因素没有及时娩出； 3、软产道裂伤，包括会阴裂伤、阴道裂伤或者宫颈裂伤，甚至还有子宫下段裂伤； 4、全身凝血系统异常，有血液系统疾病，引起凝血功能异常。 这四方面的因素可以引起产后出血，在临床工作过程中，一旦出现产后出血会从这四方面找原因，及时发现病因进行救治。

胎儿的腹围大和肩难产没有很完全的相关性，但是胎儿腹围大也提示胎儿可能比较胖，还要结合孕妇有没有其它情况，如巨大胎儿或妊娠期糖尿病等病史。如果考虑孩子比较大，再加上腹围也比较大，在分娩过程中发生肩难产的几率相对比较大。如妊娠期糖尿病的孕妇，孩子腹围比较大，此时可以B超加测肩周径，如果肩周径比较大，发生肩难产的几率肯定比较大。

妊娠期糖尿病包括两部分，一部分是孕前已经存在糖尿病，还有一部分是妊娠以后才发现糖尿病，这两部分的诊断其实标准不太一样。 1、孕前已经发现糖尿病又叫糖尿病合并妊娠，如果病人孕前已经确诊，这是一部分病人，孕后肯定是妊娠期糖尿病；孕前存在高危因素，包括肥胖、妊娠期糖尿病病史或者一级亲属里边有患有妊娠期糖尿病的家族史，或生育过巨大胎儿或者羊水过多。如果既有高危因素又符合以下四项里边一条，就可以诊断糖尿病合并妊娠，这四项包括：1、空腹血糖值≥7.0mmol/L；2、做75g糖耐量试验时，2小时的血糖值≥11.1mmol/L；3、有典型的糖尿病症状；4、随机血糖即任何时间点的血糖≥11.1mmol/L，或者糖化血红蛋白≥6.5%。四项之中有一项符合又有高危因素，这种病人也是糖尿病合并妊娠即属于妊娠期糖尿病中的第一种类型； 2、妊娠期糖尿病，诊断一般是在妊娠的24-28周做75g糖耐量试验，如果空腹血糖≥5.1mmol/L，1小时的血糖≥10.0mmol/L，2小时的血糖≥8.5mmol/L，如果这三个时间点的血糖值，任何一个时间点高于正常标准，则诊断为妊娠期糖尿病。病人有妊娠期糖尿病的高危因素，或者在医疗资源欠缺的地区只要查空腹血糖，血糖值如果≥5.1mmol/L，就可以诊断妊娠期糖尿病。

妊娠期糖尿病检查是临床上的75g糖耐量试验。如果孕妇从孕早期进行正规产检，没有其它高危因素，多选择在妊娠的24-28周之间做75g糖耐量试验。怀孕以后，孕妇体内会产生很多激素，其中有部分激素和胰岛素有一定对抗作用，我们之所以选择这个时间，是因为在24-28周之间，这些激素分泌量都达到高峰，选择在这个时间段做75g糖耐量试验是最敏感的时间，所以选择在妊娠的24-28周之间做糖尿病筛查。如果没有做过正规产检，来孕检的时间比较晚的病人，任何时间的首次产检都可以做糖尿病检查。

在做75g糖耐量筛查的时候，应该注意： 1、做试验之前，前三天要正常饮食、正常运动，不要做任何控制血糖、有意识的增加运动； 2、做试验的前一天晚上，晚餐以后要禁食，禁食时间要在8小时以上，再做糖耐量试验； 3、做糖耐量试验的过程中，喝糖水，要把75g糖加在300ml水里，服的时间是在5分钟左右，空腹测一测血糖，然后从喝第一口糖水开始计时1个小时测一次，再过1个小时测一次血糖，在这期间要尽量静坐。如果有吸烟史的病人尽量不要吸烟。这是在做75g糖耐量试验的前、中过程中需要注意的事情。

妊娠期糖尿病的营养治疗，也是妊娠期糖尿病治疗方式之一。营养治疗遵从的原则有： 1、总能量要合适，总能量要根据孕前的体重指数，计算孕期总的能量，多在(每天)1800-2200kcal； 2、营养要均衡，即各种营养成分占比要合理，其中碳水化合物占最大比例，占到50%-60%，蛋白质含量占到15%-20%，脂肪含量要占到25%-30%； 3、妊娠期糖尿病的病人在饮食过程中要含有高膳食纤维的饮食； 4、低盐、少脂饮食即清淡饮食； 5、合理饮食，适当控制孕妇体重，在不同妊娠期间，如早孕期、中晚孕期体重的增加要控制好。