严晓波

Ⅱ级的软骨肉瘤按照肿瘤分级，属于一种高度恶性的骨原发恶性肿瘤。因为软骨肉瘤对于放疗、化疗的敏感性都比较差，没有明确的方案可以进行治疗，手术治疗是治疗软骨肉瘤最主要的方式。 对于Ⅱ级软骨肉瘤，在临床上对其明确诊断认识通常比较困难，会出现对于疾病的认识不足，导致治疗上面出现偏差。在结合影像学、病理学的基础上面，准确认识到是软骨肉瘤，同时是高级别软骨肉瘤的情况。通过扩大手术，把整个病灶完整切除，再通过假体或是异体骨的方法进行重建，病人可以获得比较好的临床效果。临床治愈率比较满意，不需要辅助术后的放化疗，仅通过扩大手术就可以获得80%-90%以上的生存机会。 所以，本病的难点在于诊断，治疗方案是以扩大切除为最主要的手段。在临床上明确诊断依靠影像学，需要结合X光片，结合增强CT，特别是结合增强磁共振，以及放射核素ECT或者PET扫描，这些手段需要综合起来，诊断的可靠性才会增加。最后要结合病理，把病灶进行活检，通过结合病理、检查措施等内容，就可以对病灶进行准确定性。

骨结核的手术根据不同部位，恢复的时机也不同。脊柱结核在清除病灶的基础上面，对于发生病变的椎骨需要进行清除。椎骨和椎骨之间的缺损需要通过植骨的方式，让植入的骨头与上下两节的椎骨发生融合。融合之后，病人的脊柱能够恢复正常的支撑作用。融合过程相对比较长，正常情况下需要至少2-3个月左右的时间，因为现在的手术都可以辅助内固定。虽然是结核菌感染，但仍然可以内固定。一般情况下术后3-4周，在支具的保护下，病人可以适当坐起吃饭、洗脸。到术后2-3个月，在支具保护下可以正常行走活动，但前提是感染、局部脓液并没有明显影响神经功能，没有发生瘫痪。 瘫痪病人的恢复，由肢体恢复、力量恢复的情况决定。关节周围结核现在已经非常少，对这些部位的结核，早期要坚持休息制动，休息制动的同时合并全身药物的治疗，药物控制比较有效的情况下，可能要到3-4周才能逐渐开始活动。早期绝对禁止活动，制动是控制感染非常重要的措施。因为关节周围的感染很容易引起关节的粘连。即使是通过以上处理之后，很多病人可能会残留关节功能的障碍，需要后期通过锻炼慢慢恢复。

腱鞘囊肿手术后，肿胀消退时间往往会比较长，可能会持续存在2-3个月。腱鞘囊肿的手术是小手术，通过局麻切口就可以解决问题，但是手术仍然可能会引起脚背的局部肿胀。手术的创伤影响局部血管回流，另外，手术之后可导致神经性水肿，也会造成足背水肿或肿胀，这些原因都和静脉的回流有关。发现脚肿比较明显，卧床抬高脚之后，肿胀自然会消退，但是再次下地活动的时候，脚可能会肿，属于正常的现象。任何手术操作之后，脚的远端肢体是血液循环回流最差的中心最低点，组织渗出后，非常容易引起水肿。 肿胀消退期间，对局部肿胀不用特别在意。如果比较担心，通常可以穿弹力袜，限制局部压力，这样可以促进血从远心端往近心端的回流，减轻局部肿胀。另外，可以局部进行物理治疗，比如热水泡脚可以促进血液循环，减轻组织水肿，睡觉时适当把脚抬高，可以减轻局部水肿。

在临床上非骨化性纤维瘤是儿童常见的一种肿瘤，起源于皮质，位于长骨，比如大腿骨、小腿骨、干骺端两端，表现为皮质上的缺损、溶骨性破坏。大部分情况下均称为非骨化性纤维瘤，又叫干骺端皮质缺损，这是儿童身上特有的疾病，带有一定自愈倾向。发育的过程中若没有症状，不被发现，可能病灶会消失，最后变成皮质骨的一部分，即自愈倾向。病房患者也可能有两种，受伤后拍片偶然发现或者是存在临床症状，如有疼痛症状而来医院检查时发现，对于这种情况，临床上一般分以下两种建议： 1、症状不明显，比如偶然发现者，可以先观察，等年纪增大，可能病灶逐渐消失，不需要进行手术干预； 2、症状比较明显，跑步可能会出现疼痛，则会酌情对病灶进行处理。手术也相对比较简单，把病灶打开之后，将病灶刮干净，稍微打磨皮质。如果对皮质牢度影响比较大，需要植骨并进行内固定，但很多时候无需进行上述处理。植骨后骨膜生长能力非常旺盛，病灶可能很快会愈合。

有很多因素影响骨肿瘤复发，针对不同骨肿瘤的性质，复发原因各不相同，比如骨良性肿瘤，复发概率很小，大多是因为病灶残留，或者因为骨肿瘤发生的机制不明确，比如骨囊肿可以复发。但这些病灶为良性，在不影响骨强度、神经功能的情况下，局部没有临床症状，可以进行临床观察，不需要进行处理，因为为良性，基本不会进展。对于部分带有侵袭性的肿瘤，比如骨巨细胞瘤，这些肿瘤的复发往往是因为局部病灶处理不够到位引起，肿瘤残留在内部，这是骨巨细胞瘤常见的复发原因。这样的病人需要重新把病灶再按照最规范的手段，彻底处理干净，大部分时候可以做病灶内刮，可能切掉这一段骨头，在彻底清除干净病灶的基础上复发率很低。 原发恶性肿瘤，复发原因很复杂，因为这些肿瘤的恶性度很高，可能会随着血液在全身到处流动，可能局部浸润范围超过影像学以及临床的判断的范围，这样的病人的局部复发很难估计。对于这些病人的治疗保障，还是依靠全身化疗，化疗有效的情况下，复发率相对较低。若肿瘤对化疗不敏感，复发机会更大。对于有些肿瘤，比如尤文氏肉瘤，通过辅助放疗，局部复发机会较低。有一些特殊部位的尤文氏肉瘤，如果不放疗，复发机会也会高，这些因素都会影响到肿瘤的复发结果。

骨结核治疗的科室选择相对比较复杂。结核作为一种传染性疾病，国家有定点医院进行治疗，各地红十字会医院是指定的配药机构，特别是对于开放性结核，需要到定点医院进行救治。当结核仅仅发生在骨的时候，因为为非传染性，通常骨科作为首诊科室。 现在的骨科也有亚专科的分类，如果结核是发生在脊柱的时候，可以找脊柱的专科医生进行相应处理。如果发生在骨干部位，找骨病相关的专家来进行就诊。如果结核发生的部位以关节为主，这些疾病的患者可以找以骨关节病为主要诊治对象的专家进行就诊。但骨关节结核的就诊科室主要是在骨科，在不同部位上，还是要细分一些亚临床专科，从而进行相应的治疗。特别是脊柱结核，主要还是要找脊柱相关的专家进行相应治疗。但是当局部治疗完成之后，对于结核全身的治疗，仍然要坚持规范治疗，通常都是在定点医院，进行规范配药、足疗程的治疗。

骨或者关节结核引起的最主要的后遗症是关节粘连，因为炎症因子刺激之后，分泌大量纤维素，关节容易产生粘连。治疗要求是要制动，制动是治疗感染非常基本的治疗措施。脊柱上面因为脓液存在压迫神经，可造成病人瘫痪。虽然脓液增长比较慢，压迫过程也比较慢，长此以往，很容易引起神经功能丧失。通过手术外科治疗恢复脊柱形态、减轻脊髓压迫，有一部分病人的神经症状可通过手术慢慢缓解。 骨结核的手术有肢体手术、关节周围的手术，也有脊柱手术。因为现在结核的病已经越来越少见，在没有出现严重骨质破坏，没有严重的关节破坏的情况下，可以仅进行病灶处理。全身应用药物是治疗骨结核最基本的保证，同时辅助局部病灶的控制。临床上比较常见的可能还是脊柱结核，脊柱结核会引起神经压迫，也会引起骨质破坏，造成脊柱稳定性下降，需要通过手术排除神经周围的脓液，重建脊柱的稳定，通过植骨或其它方法恢复脊柱力学的支撑，再通过钉子进行固定。通过两方面来维持脊柱稳定性，同时清除结核产生的脓液对神经的压迫，从而达到手术治疗的目的。

良性骨肿瘤有很多的类型，比如囊肿、骨软骨瘤、内生软骨瘤，这些都是常见的良性骨肿瘤。对于这些肿瘤，判断是否需要处理的原则，大致如下： 1、是否对于骨强度产生影响，比如很多儿童的骨囊肿，本身病变不需要进行外科的干预，但是骨囊肿膨胀，会导致骨皮质强度下降，容易断裂，有些人甚至平时没有症状，只是体育课上摔跤导致骨折，从而发现病灶。对影响骨强度的病灶，需要早期手术干预，方法有微创、开放治疗的方法，根据不同部位、不同疾病、不同诊断，选择合适的方法； 2、肿瘤位于骨盆区或者是脊柱区，影响负重，会引起局部疼痛症状，需要对骨头的强度进行加强，需要进行手术干预； 3、骨肿瘤可能随着时间推移，会有恶变的倾向，比如内生软骨瘤，在随访观察的过程中，或影像学检查过程中发现局灶信号，可能会出现异样。对这些病灶，也可以采取早期手术将其彻底去除，控制肿瘤进展。

软骨瘤是小孩非常常见的一种肿瘤，往往长在关节附近周围，肿瘤背向关节生长，突出到骨外，在影像学上面看到皮质相连。骨肿瘤中间与骨头髓腔的中间相通，即骨软骨瘤。这种骨软骨瘤因为和小孩子的发育同步生长，随着年龄增长，肿瘤可能会增大。所以对于这种疾病的治疗时机，往往把握以下原则： 1、症状：因为病变把肌肉顶开，小孩子在运动的时候可能会疼痛。疼痛明显时，可以手术切除肿瘤； 2、影响外观：特别是小腿上肉比较少，一旦凸出，就会非常明显。明显影响外观者也可以择期把肿瘤切除； 3、肿瘤生长比较快，可能怀疑是否局部的病灶性质不好，要尽快把病灶切除； 4、病变造成心理障碍者，也可以采取及时的处理。 对于骨软骨瘤的治疗，要求诊断要明确，其影像学非常有特征，把握好影像学特征，一般不会诊断出错。另外，软骨帽也要彻底切除，因为随着生长发育，其会增大，最主要是软骨帽在继续地成骨钙化，彻底切除软骨帽，肿瘤复发率非常低。对于长在特殊部位的软骨瘤，最佳手术时间不同，比如肩胛骨、骨盆、脊柱上的软骨瘤，需要积极早期进行处理。因为这三个部位的软骨瘤，局部恶变概率要远远大于四肢骨。所以，这三个部位发现骨软骨瘤后，需要及时切除，以免发生恶变之后，变成恶性软骨肉瘤，处理更为复杂。

骨肿瘤的发病率是非常宽泛的一个概念，骨肿瘤分为原发性肿瘤和继发性肿瘤两种。对于骨原发性肿瘤，其和其它专业的肿瘤相比，发病率非常低，比如骨肿瘤里的骨肉瘤发病率是百万分之三左右，发病率非常低，占恶性肿瘤大概仅在0.2%左右。和其它的恶性肿瘤相比，骨肿瘤发病率相对比较低。 骨转移性肿瘤是骨肿瘤中发病最多的，因为各种恶性肿瘤，如甲状腺癌、肝癌、肺癌、肾癌等都可能发生骨转移，当发生骨转移相关事件时患者会到骨肿瘤科就诊，这一部分是临床治疗的主要病人。对于晚期恶性肿瘤，在过去可能患者的治疗积极性也不强，但是现在各种恶性肿瘤的治疗水平都有非常大的提升，病人的生存质量、生存时间都大大延长，所以病人发生骨相关事件，比如压迫神经、骨折，对这些病人现在都主张积极进行相关治疗，给病人比较满意的临床效果，提高生活质量。