严晓波

Ⅱ级的软骨肉瘤按照肿瘤分级，属于一种高度恶性的骨原发恶性肿瘤。因为软骨肉瘤对于放疗、化疗的敏感性都比较差，没有明确的方案可以进行治疗，手术治疗是治疗软骨肉瘤最主要的方式。 对于Ⅱ级软骨肉瘤，在临床上对其明确诊断认识通常比较困难，会出现对于疾病的认识不足，导致治疗上面出现偏差。在结合影像学、病理学的基础上面，准确认识到是软骨肉瘤，同时是高级别软骨肉瘤的情况。通过扩大手术，把整个病灶完整切除，再通过假体或是异体骨的方法进行重建，病人可以获得比较好的临床效果。临床治愈率比较满意，不需要辅助术后的放化疗，仅通过扩大手术就可以获得80%-90%以上的生存机会。 所以，本病的难点在于诊断，治疗方案是以扩大切除为最主要的手段。在临床上明确诊断依靠影像学，需要结合X光片，结合增强CT，特别是结合增强磁共振，以及放射核素ECT或者PET扫描，这些手段需要综合起来，诊断的可靠性才会增加。最后要结合病理，把病灶进行活检，通过结合病理、检查措施等内容，就可以对病灶进行准确定性。

在临床上非骨化性纤维瘤是儿童常见的一种肿瘤，起源于皮质，位于长骨，比如大腿骨、小腿骨、干骺端两端，表现为皮质上的缺损、溶骨性破坏。大部分情况下均称为非骨化性纤维瘤，又叫干骺端皮质缺损，这是儿童身上特有的疾病，带有一定自愈倾向。发育的过程中若没有症状，不被发现，可能病灶会消失，最后变成皮质骨的一部分，即自愈倾向。病房患者也可能有两种，受伤后拍片偶然发现或者是存在临床症状，如有疼痛症状而来医院检查时发现，对于这种情况，临床上一般分以下两种建议： 1、症状不明显，比如偶然发现者，可以先观察，等年纪增大，可能病灶逐渐消失，不需要进行手术干预； 2、症状比较明显，跑步可能会出现疼痛，则会酌情对病灶进行处理。手术也相对比较简单，把病灶打开之后，将病灶刮干净，稍微打磨皮质。如果对皮质牢度影响比较大，需要植骨并进行内固定，但很多时候无需进行上述处理。植骨后骨膜生长能力非常旺盛，病灶可能很快会愈合。

足部的腱鞘囊肿比较常见的原因是肌腱反复局部摩擦，引起局部炎症，发生炎症之后局部滑液渗出，局部形成包裹积液，称为腱鞘囊肿。比如走路活动比较多，女士喜欢穿高跟鞋或喜欢穿尖头皮鞋，往往是比较常见的患者人群。最主要的危害可能是行走时疼痛，也会影响穿鞋，导致日常工作、生活不方便。 腱鞘囊肿本身只是一团滑液的聚积，对全身而言没有太大的伤害，不会引起其它问题，只是在局部会引起疼痛，所以疼痛和生活不便是本病最主要的问题。处理相对比较简单，疼痛时可在局部用药，改变穿着方式。如果局部包块影响工作或必须穿鞋，则可以通过简单的手术将局部包块进行处理，缓解症状。

腱鞘囊肿手术后，肿胀消退时间往往会比较长，可能会持续存在2-3个月。腱鞘囊肿的手术是小手术，通过局麻切口就可以解决问题，但是手术仍然可能会引起脚背的局部肿胀。手术的创伤影响局部血管回流，另外，手术之后可导致神经性水肿，也会造成足背水肿或肿胀，这些原因都和静脉的回流有关。发现脚肿比较明显，卧床抬高脚之后，肿胀自然会消退，但是再次下地活动的时候，脚可能会肿，属于正常的现象。任何手术操作之后，脚的远端肢体是血液循环回流最差的中心最低点，组织渗出后，非常容易引起水肿。 肿胀消退期间，对局部肿胀不用特别在意。如果比较担心，通常可以穿弹力袜，限制局部压力，这样可以促进血从远心端往近心端的回流，减轻局部肿胀。另外，可以局部进行物理治疗，比如热水泡脚可以促进血液循环，减轻组织水肿，睡觉时适当把脚抬高，可以减轻局部水肿。

软骨瘤手术后一般伤口的愈合时间为12-14天，伤口拆线后病人就可以正常活动，但是对于特殊部位的软骨瘤，可能切除的方式不同，比如肩胛骨、骨盆、脊柱上的软骨瘤，因为恶变机会相对比较大，切除范围会更大。肿瘤位于肩胛骨体部，可能要切掉整个肩胛骨，甚至要切除部分髂骨翼，所以手术的剥离和范围都比较大，相对恢复时间可能较长，需要0.5-1个月左右的时间。伤口长好后，局部肌肉愈合，病人可以恢复正常活动。 软骨瘤手术是比较简单的手术，因为软骨瘤往往是长在膝关节周围的股骨远端、小腿胫骨近端，背向关节生长，类似一个角样突起。手术方式是沿着骨面把基底部切平，切除软骨帽，手术即可完成。手术的创伤并不是很大，但用腔镜手术目前暂时还很难解决问题，去掉肿瘤之后，伤口愈合也会比较快。一般通过肌肉间隙进去，对肌肉损伤也非常小，只要伤口长好，病人很快可以恢复行走以及恢复体育活动。

良性骨肿瘤有很多的类型，比如囊肿、骨软骨瘤、内生软骨瘤，这些都是常见的良性骨肿瘤。对于这些肿瘤，判断是否需要处理的原则，大致如下： 1、是否对于骨强度产生影响，比如很多儿童的骨囊肿，本身病变不需要进行外科的干预，但是骨囊肿膨胀，会导致骨皮质强度下降，容易断裂，有些人甚至平时没有症状，只是体育课上摔跤导致骨折，从而发现病灶。对影响骨强度的病灶，需要早期手术干预，方法有微创、开放治疗的方法，根据不同部位、不同疾病、不同诊断，选择合适的方法； 2、肿瘤位于骨盆区或者是脊柱区，影响负重，会引起局部疼痛症状，需要对骨头的强度进行加强，需要进行手术干预； 3、骨肿瘤可能随着时间推移，会有恶变的倾向，比如内生软骨瘤，在随访观察的过程中，或影像学检查过程中发现局灶信号，可能会出现异样。对这些病灶，也可以采取早期手术将其彻底去除，控制肿瘤进展。

骨肿瘤的核素治疗分为两个方面，即外放疗和内放疗，治疗效果存在差别，具体如下： 1、内放疗：大多数主要针对骨转移瘤，骨转移瘤可以采取骨核素内放疗，通过把带有核素的清骨药物注入人体体内，这些药物会汇聚到成骨、破骨等特别活跃的部位，这些部位往往是肿瘤存在的部位。通过局部核素的放射来达到局部控制肿瘤的目的，特别是对于这些多发的骨破坏，可以获得很好的肿瘤局部控制，减轻局部骨破坏引起的疼痛的效果； 2、外放疗：即局部照光，对于照光，有很多原发肿瘤、继发转移肿瘤，都可以采用照光的方式。原发肿瘤比较常见，比如尤文氏肉瘤，放疗是非常重要的治疗手段。在化疗、放疗、手术三者结合的效果情况下面，尤文氏肉瘤可以获得非常好的控制。对于转移癌，也可以进行外放疗的方式，对于脊柱部位、骨盆部位，手术创伤很大，手术病人付出的代价很大，但获益比较有限的情况下，可以结合放疗。有时结合手术，如通过手术减轻神经压迫，在局部进行照光，控制肿瘤的局部进展，给患者提供比较好的生活质量。

骨肿瘤的分布非常富有年龄特征，最常见的骨肿瘤根据不同年龄，好发的病人也不同。小孩常见的骨良性肿瘤包括骨囊肿、软骨母细胞瘤、骨软骨瘤、骨样骨瘤，恶性肿瘤包括骨肉瘤、尤文氏肉瘤，在儿童身上也比较常见。如果是青少年，20-40岁的人群，常见的有骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤等带有侵袭性的肿瘤，良性肿瘤比较常见的有纤维结构不良、内生软骨瘤。 如果为40-60岁的人群，可能疾病谱又发生变化，恶性肿瘤就会逐渐增多，比如脊索瘤、恶性纤维组织细胞瘤。在年龄增加后，骨肉瘤的高峰又会出现，60岁左右是骨肉瘤的第二个高峰，老年人会出现骨肉瘤，另外，更常见的可能是转移性肿瘤。随着年龄增大，恶性肿瘤的发病人群增多，可能发生骨转移，变成骨转移癌，常见于60岁以上的病人。

足背腱鞘囊肿止痛方式如下： 1、减轻局部的炎症，穿宽松的鞋子，少走路，局部可以进行热敷，促进血液循环。减轻腱鞘肌腱周围的炎症，可以在一定程度上减轻疼痛； 2、可以辅助药物治疗，局部外用止痛药膏，药物渗透进去之后，可以通过药物减轻局部的疼痛； 3、如果包块比较明显，也可以考虑手术把囊肿切除，缓解局部问题。 足背腱鞘囊肿较为常见，表现为脚上突然鼓包且疼痛，主要有以下原因： 1、腱鞘囊肿，因为肌腱的长期反复摩擦，局部炎症导致渗出，堆积之后引起囊肿； 2、早期可能发生局部炎症，囊肿形成之后，因为穿鞋还比较紧，囊肿和鞋子摩擦引起局部疼痛。

骨巨细胞瘤是好发于20-40岁青年人的良性、富有侵袭性的一种肿瘤，性质相对比较温和良性，但有侵袭性，在治疗上面相对要更积极。但可进行病灶内的处理，通过手术把病灶里面的肿瘤刮干净，再辅助辅助手段，比如电刀灭活，用石炭酸灭活，用磨钻打磨，把病灶的清除范围扩大，彻底把肿瘤清除干净，肿瘤复发率较低。 骨巨细胞瘤恶变极其罕见，也有极少部分的病人会发生早期或者晚期的肺转移，这些情况下，通过密切的临床随访，可以尽早观察，尽早进行处理。现在针对骨巨细胞瘤，也有靶向药物，对于特别难治的患者，也通过药物来进行控制，如通过定期注射药物控制肿瘤进展。总体而言，骨巨细胞瘤手术的局部复发率为7%，通过积极正确的手术操作，定期随访观察，骨巨细胞瘤可以获得比较好的治疗效果。