赵晓东

女性40岁闭经过早，属于异常现象，需要鉴别诊断、查找原因，再给予处理。有时是卵巢功能早衰的表现，但有时是多囊卵巢综合征，或者高泌乳素血症等特异内分泌疾病的表现，需要做出鉴别。如果女性40岁突然不来月经，还要检查血尿HCG，除外妊娠可能。除外妊娠后需要检查女性性激素六项和甲状腺功能，以除外多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、卵巢功能早衰等特异内分泌疾病。特异内分泌疾病有各自相应的特异内分泌表达特点，比如高泌乳素血症表现为血泌乳素升高。对于高泌乳素血症需要做头颅核磁检查，以除外垂体瘤。如果有垂体瘤通常需要手术切除，如果没有垂体瘤要给予溴隐亭进行特异药物治疗。如果女性卵泡刺激素(FSH)明显升高，诊断卵巢功能早衰。40岁卵巢功能早衰过早，需要补充雌、孕激素进行周期替代治疗。

患者2个月没有月经，可能与妊娠、精神心理因素或内分泌疾病密切相关，具体如下：1、妊娠及宫外孕：检查血尿HCG，明确是否有妊娠可能、宫外孕、胚胎停育等特殊情况；2、精神心理因素：如考试紧张、工作压力大、情绪欠佳等，可能表现为月经推迟，通常需要进行B超检查，测量子宫内膜厚度。如果子宫内膜较厚，可以给予孕激素类药物，促使月经来潮；3、内分泌疾病：如果女性经常出现月经推迟、月经不规则，则需要检查女性性激素6项和甲状腺功能。除外各种特异的内分泌疾病，包括多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、卵巢功能早衰等，这些特异内分泌疾病有特异激素表达特点。如高泌乳素血症，表现为血泌乳素明显升高，需要给予相应特异治疗。

白带异常是女性较常见的一种情况，白带颜色、性状、数量、气味都可以发生异常。对于白带气味正常，颜色发黄，一般多考虑是阴道炎或者宫颈糜烂导致的，也要除外宫颈癌前病变甚至宫颈癌的可能。一般对于这种情况，要做妇科检查，用窥器撑开阴道壁观察宫颈阴道情况，做宫颈TCT和HPV检测，排除宫颈癌和癌前病变。更要做阴道分泌物检测，明确是否有阴道炎。如果有霉菌性阴道炎，就要给予克霉唑片等抗霉菌药物治疗。

若女性在孕前检查发现体内存在滴虫性阴道炎，应将滴虫性阴道炎治愈后再怀孕，若孕后检查偶然发现滴虫性阴道炎也无需终止妊娠。滴虫性阴道炎不会直接对胎儿造成影响，但可能会增加胎膜早破、早产、流产的风险，所以一旦在孕期发现滴虫性阴道炎，需及时给予治疗。滴虫性阴道炎经常通过同房进行传播，也存在其他传播途径，通常表现为白带增多且呈泡沫样，通过白带分泌物检测观察到滴虫即可明确诊断。此类患者可选择外用甲硝唑栓，或外用甲硝唑栓联合口服甲硝唑片进行治疗。对于孕期的滴虫性阴道炎患者，通常不给予口服药物治疗，而单纯给予外用甲硝唑栓进行治疗。

前置胎盘危害较大，在孕期是产前出血的重要原因，而在产后又是产后出血的重要原因，前置胎盘导致的产后出血，止血比较困难，需要相对有经验的医生通过一定的特殊止血技术，才可以将血止住。必要时要行子宫切除，极个别情况下甚至有危及生命的风险。前置胎盘是指胎盘位于子宫下方，覆盖宫颈口，如果完全覆盖宫颈口称为完全性前置胎盘。如果没有覆盖宫颈口，距离宫颈口在2cm之内，称为边缘性前置胎盘。无论哪种情况，在孕期均容易引起产前出血。产前出血通常与宫缩相关，有宫缩胎盘即会出现剥离，开始出现出血。如果出血量较多，甚至危及妈妈、胎儿的生命安全。更大的危险是在产后，胎儿取出后胎盘剥离面会有大量出血，此时要用特殊缝合方法止血，如果止血效果不好，甚至要切除子宫。

孕期呕吐非常常见，尤其在孕早期，称为妊娠反应。妊娠反应几乎所有孕妇都有，只是有重有轻。对于轻度妊娠反应，可以喝点姜汤、吃些姜片，姜对于缓解妊娠反应有一定帮助。建议少食多餐，每顿吃的少点，可口一些，一天多吃几顿，这样可以缓解恶心、呕吐症状。 对于重度妊娠反应，有时孕妇会出现四肢乏力，甚至无法行走，这种妊娠反应就要进行住院治疗，要充分禁食，不能吃东西，同时给予静脉营养支持治疗，给予葡萄糖、氨基酸补充治疗，甚至可以给予少量脂肪乳，一般经过几天的治疗就会好转。

自然流产三个月后可以考虑再次妊娠，但若自然流产后三个月内意外怀孕也可以继续妊娠，无需进行流产。自然流产后，子宫内膜需要修复，所以医生通常会建议调整三个月后再准备下次妊娠。但三个月并非硬性规定，若偶然发生妊娠也可以继续妊娠，不会影响胚胎质量且胚胎可正常发育成熟并分娩。所以在自然流产后，对下次妊娠的时间不存在硬性规定，但在临床经验上，医生会建议三个月后考虑再次妊娠。自然流产可能会造成妊娠困难，即同房1-2年未再次怀孕，可称之为继发不孕，此时应查找原因并给予处理。

晚期产后出血是相对于早期产后出血而言，晚期产后出血相对少见。早期产后出血一般是指产后24小时之内出血。如果产后24小时之内顺产出血超过500ml，剖宫产出血超过1000ml，称为早期产后出血，或者叫产后出血，非常常见。24小时之后出血，称为晚期产后出血。晚期产后出血相对少见，危险性也大大降低。早期产后出血有时会危及病人生命，有时会出血几千毫升，而晚期产后出血一般出血在100-200ml左右。造成晚期产后出血的原因很多，最常见是胎盘、胎膜宫内残留，一般B超可以明确诊断，诊断明确后一般要再次清宫就可以好转。

如果妈妈是自娩顺产，产后出血量超过500ml诊断产后出血，如果妈妈是剖宫产，产后出血量超过1000ml诊断产后出血，在上述范围之内属于正常，如果超过上述范围，诊断产后出血要及时给予处理。产后出血是孕产妇死亡的重要原因，长时间排在孕产妇死亡原因首位，要高度重视，产妇出血有多个原因，要查找原因给予处理。常见的原因是宫缩乏力，子宫收缩不佳，一般表现为子宫柔软，不收缩，需要按摩子宫，同时给予宫缩剂，通过上述处理会很快好转，阴道出血明显减少。产后出血有时也与产道损伤相关，要给予积极缝合止血，产后出血有时也与胎盘残留等胎盘因素相关，必要时要刮宫，甚至要进行宫腔填纱布止血，产后出血有也与羊水栓塞、DIC，即凝血功能障碍相关。

生化妊娠以及先兆流产的区别如下所示：1、生化妊娠：是妊娠结局，属于早期流产，表现为阴道出血、腹痛后阴道出血逐渐增多，如同月经来潮，孕囊会随之排出体外。同时，血、尿HCG开始出现阳性，随阴道出血增多逐渐转为阴性，且B超无法观察到宫内孕囊。通常由于胚胎自身发育不良、胚胎染色体异常所致；2、先兆流产：属于临床表现，但不属于妊娠结局，女性怀孕期间可出现阴道出血、腹痛、孕激素明显降低。此时可以考虑先兆流产可能，并给予保胎治疗，且成功率为90%。10%会失败，其中包括生化妊娠、胚胎停育等情况。