范芸

讲解医师：范芸  （主任医师）
就职单位：北京医院血液内科
先了解分布宽度的意义，举个例子，如3、5、7这三个数字，它的平均数是5，它的宽度占了五个数字，即3、4、5、6、7；如4、5、6这三个数字，它的平均数也是5，但是它的宽度只占了三个数字，即4、5、6，所以第一组数据的宽度比第二组数据的宽度宽。红细胞的分布宽度宽，即数值分布更加不均匀。再举一个例子，红细胞的体积大小不一，如果红细胞的体积分布宽度高，说明红细胞的体积大小更不均匀，不一定是病态。红细胞也有生、老、病、死，当年轻的红细胞数目偏高时，它的分布宽度就可能偏高，因为新生成的红细胞体积大。

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其实孩子在出生以后，生长发育非常快，对很多营养素的摄入必须要跟得上，否则就会出现影响孩子发育的情况，其实母乳当中，对于铁元素的供给是不太够的。因此会主张在4个月左右就要给孩子添加辅食，首先添加的就是蛋黄，主要是因为蛋黄里富含铁，很多现在成熟的配方奶当中往往也会标注上它是强化铁元素的。就是因为在孩子成长过程当中，如果不及时的补充铁，会发生缺铁性的贫血。8个月的宝宝如果出现了缺铁性贫血，最好还是食补为主，除非它的贫血非常严重，食补一般就是要喂足量的蛋黄，每天最少一个蛋黄，可以根据情况给他碾碎了放到奶里面，还可以喂他肝泥这样的辅食。现在应该都有成熟的产品了，就是做成专门的辅食泥状的，这种超市里面应该会有。这样两个产品应该会对孩子补铁是很有帮助的。

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淋巴瘤不传染，应该说绝大多数肿瘤都不传染，而且绝大多数肿瘤也不是遗传病。但是，绝大多数肿瘤是基因病，具有家族发生的倾向性，就是说一个人如果家里有肿瘤的家族史，他们家其他成员再得肿瘤的机会或者风险会更高。但是，并不会有固定的关系，不是家长得了他就一定会得，它不是一个遗传病。我们必须知道淋巴瘤的某一些类型是跟病毒感染有关系的，这并不意味着家庭其他成员的淋巴瘤一定是源自他，有可能是因为反复接触某一种病毒，导致家庭当中不止一个成员得淋巴瘤，并不是通过血缘或者遗传获得疾病的，有可能是接触或者感染同样的病源导致的。

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淋巴瘤作为一种恶性的血液系统肿瘤，曾经在历史上分类不统一。2001年的时候，WHO综合基础以及临床的科研进展，给它进行了规范、统一的分类，并且在2008年和2016年又进行了更新。所有更新的总的原则就是淋巴瘤从起源上分类为主，但是如果是同一个起源，这个人群的淋巴瘤又有一些生物学过程的不同，再进一步分类。比如弥漫大B细胞淋巴瘤，这是我们最常见的一种淋巴瘤，如果发生部位不同，比如出现在颅内，或者出现在胃肠道，它的生物学过程就是不一样，我们就会再把它分开来。或者同样是弥漫大B，它的基因发生上有不同，也会重新给它再进行划分，越分越细的总的目标就是用于指导治疗，也叫分层治疗。在这当中如果有肿瘤发展非常缓慢，呈惰性经过，这样的肿瘤，有可能会选择治疗观察。有一些如果侵袭性非常强，增殖非常快，也许会选择高强度的化疗，比如儿童的基淋或者Burkitt淋巴瘤，还有一些肿瘤可能兼具有惰性以及侵袭性的特征，可能就要化疗和维持治疗相结合，比如滤泡淋巴瘤。所以我们提到的WHO淋巴瘤，其实指的是不断的划分越来越细的一大群淋巴瘤。总的原则就应该是根据不同的预后评估系统来分层进行治疗。

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淋巴瘤是恶性肿瘤，它的进展速度差异却非常大。有一些淋巴瘤类型进展非常缓慢，比如小B细胞淋巴瘤，或者我们叫慢性淋巴细胞白血病。某一些类型的慢淋，可以长达十几年的生存期，进展是非常缓慢的。但是也有一些侵袭性的淋巴瘤，进展速度非常快，即使给予了非常积极的治疗，对治疗也不是很敏感。但是由于它的增殖速度非常快，在治疗间期又会很快的长起来。所以这样的淋巴瘤速度，进展速度是非常快的。恶性度比较强的，叫高级别的淋巴瘤，预后是比较差的。所以淋巴瘤的进展要根据它的基本特征来看，在病理学报告当中往往会有所体现，就叫KI67，这是一个增殖指数。

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淋巴瘤是恶性的血液肿瘤，它的症状主要分为局部的和全身的两部分。局部症状主要是看淋巴瘤的发生部位，如果发生在胃肠道，有可能会出现些胃肠道的症状，甚至不全肠梗阻。如果发生在表浅部位，比如颈部或者腋下，有可能会摸到无痛性的淋巴结肿大。还可能这些症状都没有，有可能直接发生在脾脏，这就在早期是不容易发现的。还有的人会出现局部的梗阻，比如鼻腔的淋巴瘤，它可能会出现血性的鼻腔分泌物，或者总是鼻塞，诸如此类。主要是根据局部的跟器官的关系。另外全身的症状可以有发热，也可以有体重减轻、盗汗、皮肤瘙痒等。全身症状不是每一个患者都有的，这就是淋巴瘤的主要症状。

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淋巴瘤全部都是恶性肿瘤，所以淋巴瘤是必须治疗的，有一些惰性肿瘤，在刚诊断的时候是可以观察的。淋巴瘤的治疗有很多种药物，总括起来可以分成两大类，一大类就是传统的化疗，化疗其实是杀伤细胞的作用，因此副作用也比较大。这里又分了很多类，包括烷化剂、蒽环类的化疗药、抗代谢药，甚至还有长春碱类的，这些都是经典的，叫细胞毒药物，它会引起患者出现一些胃肠道反应、脱发、乏力、骨髓受抑制这些副作用。在这些药物当中，还有一个很重要的就是皮质激素，皮质激素在所有的淋巴瘤治疗当中占有非常重要的地位。在新型的药物当中，有一个不得不提的药就是靶向药，靶向药都是针对淋巴细胞表达的某种抗原，靶向药现在也上市了，有很多种，比如CD20，还有CD19，还有CD52，还有CD3。另外，现在在信号通路上也针对性的生产了很多药物来抗肿瘤，在淋巴瘤治疗过程当中发现疗效也不错，比如杨森公司刚刚上市的伊布替尼，甚至还有一些免疫调节药，像沙利度胺、雷纳度胺。因此淋巴瘤确诊以后要首先评估，根据具体情况再选择合适的方案。

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淋巴结炎临床上是有特征的，比如容易发生在40岁以下的人群，甚至年轻人或者青少年，它往往有反复的发热、淋巴结肿大、疼痛，炎性改变，血液当中还能够查到病毒复制，这些活动性的指标。而淋巴瘤往往表现为无痛性的淋巴结肿大，在发生上淋巴瘤和淋巴结炎都可能跟病毒，尤其是EB病毒有千丝万缕的联系。区别是淋巴瘤的炎性的特征更弱，可以有发热，但是不会反复发热，淋巴结的疼痛不会很明显。从病理学上看，有一些急性的淋巴结炎，也可以出现淋巴结结构的破坏、局部坏死之类的，一定要在有经验的病理科大夫的指导下来很好的鉴别它们，尤其是出现青少年诊断淋巴瘤，这种时候要特别谨慎。

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淋巴系统包括淋巴管道、淋巴组织以及淋巴器官，淋巴器官包括淋巴结、肝脾、扁桃体，甚至胃肠道的一些部位。我们知道很多感染的时候，会在淋巴器官发生免疫应答，而口腔、鼻腔、咽喉如果发生了感染，特别容易引起颈部淋巴结的肿大。如果形成淋巴瘤，首先可能会在颈部触及到淋巴结的肿大，如果肿大非常明显，甚至还会有局部的压迫症状。淋巴瘤作为恶性肿瘤，有些人还会有全身的症状，除了压迫，手能摸到的肿大，或者超声能探及到的肿大以外，可能还会有发热、皮肤瘙痒、甚至盗汗、体重减轻的症状。所以颈部淋巴瘤作为淋巴瘤常见的累及的部位，也可以有全身症状表现的。

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红细胞的主要功能是携带氧，主要是由血红蛋白来完成。通常红细胞的体积是在一定范围内的，如果它的体积是正常的，红细胞的数目在正常范围内，它的血红蛋白含量也在正常范围内。如果红细胞的体积特别大，红细胞数目低，血红蛋白可能也是正常的。相反，红细胞体积特别小，数目正常，也有可能是贫血。红细胞低，多数情况下还是意味着血红蛋白含量也低，这种情况下携带氧的能力会减弱，可能因造血的原料，如叶酸、维生素B12，摄入不足；或红细胞破坏的偏多，如脾亢、溶血；或吸收环节出现问题，如胃肠道疾病。需要去医院做一些检查，包括幽门螺旋杆菌、大便失血情况及其他问题，进一步明确。