李奇蕊

儿童动脉导管未闭一般在一岁或最晚一岁半发生闭合，如果超过2岁还没有发生自然闭合，后期自愈的可能性就比较小。但是也有一些儿童，本来就是特别细小的动脉导管，可能动脉导管的直径＜1-2mm，分流量比较小，同时主动脉和肺动脉之间的压差比较低，这部分儿童仅需定期观察即可，也不需要后期手术治疗。但是已经超过一岁半动脉导管仍然没有闭合，同时导管直径也比较大，主动脉和肺动脉之间的分流量比较明显，压差也比较高，这部分患儿就建议择期完善先天性心脏病的介入治疗，或必要时实施心外科动脉导管结扎治疗，因为后期动脉导管闭合的可能性很小，长期的分流会增加心房和心室负担，后期会影响心脏结构的重塑，出现心脏扩大甚至心功能降低。还有一些儿童容易合并感染、败血症，容易发生感染性心内膜炎，同时心内膜炎发生的风险也比较高。如果超过一岁半以上，比较粗大的动脉导管仍未闭合的儿童，一定要进一步诊断和治疗。

法洛四联症的X线主要的表现是靴形心，拍胸片时可以看到心影外形如靴子，心尖有明显隆起，肺动脉段凹陷，主动脉段突出。X线除明确心影表现，还可以明确周围肺脏表现。法洛四联症患者的胸片可以表现为肺血减少或者肺纹理减少，可以看到肺动脉段凹陷等X线表现。法洛四联症可以通过胸片检查，对临床有初步诊断或者临床要考虑是否为法洛四联症，结合临床症状、查体表现、胸片，进一步完善心脏彩超，甚至可以做心血管造影来协助判断是否为法洛四联症。所以法洛四联症的胸片表现有一定的特征，根据特征可以为疾病早期提供相关诊断依据。

改善血液循环不畅，可以通过几个方面来调理。具体如下：1、建立正常的生活作息：尽量戒烟、戒酒，避免熬夜，不要过度劳累，同时保持心情开朗舒畅，保持适当的运动量，进而改善新陈代谢，促进血液循环；2、饮食和药物调理：部分患者血液黏稠度较高，或者存在高脂血症、高血糖、高血压、动脉粥样硬化，亦可以引起血流不畅。首先饮食方面，可能要低盐、低脂、清淡饮食，其次可能还要口服控制血脂的药物、降脂药，如他汀类药物。必要的时候，可能要吃降糖药，控制血脂、血糖在正常范围，减轻血液的黏稠度，促进血液循环；3、中医按摩、针灸：亦可以改善血液循环不畅。

儿童心肌酶高，主要口服营养心肌药物，具体如下： 1、果糖二磷酸钠：既有片剂，又有口服液、胶囊形式，但是对于儿童，可能口服液的口感、耐受性更好，不同年龄果糖二磷酸钠口服液有不同的剂量，要在医生指导下使用；2、改善心肌能量代谢的药物：如左卡尼汀口服液；3、改善心肌三羧酸循环代谢底物药物：常用的是辅酶Q10，既有辅酶Q10片，也有辅酶Q10胶囊；4、中成药：有益气养心、活血化瘀类药物，对心脏会有保护作用，比如常用的黄芪颗粒、芪冬颐心口服液或芪冬颐心颗粒、荣心丸等；5、维生素C泡腾片：心肌酶高大多因为病毒感染，导致心肌能量代谢异常或者出现过多的氧自由基，这时可以对症使用维生素C泡腾片，有抗氧自由基、保护心肌的作用。

心脏T波倒置是指心电图的改变，还可出现T波切迹，甚至有可能出现T波双峰，主要提示心脏可能存在供血不足。具有这些心电图改变的部分病人，可能没有任何症状或者没有特异性症状，或者可能症状特别轻微，出现非特异性症状。例如部分病人会有活动耐力减低，易劳累的现象，会出现头晕、头疼、疲乏的感觉。还有部分病人会觉得胸闷、气短、长出气，甚至出现心前区的不适感，这种不适感可能是压迫感、紧张感或者心脏阵发性的刺痛等，属于非特异性症状。若是出现心电图的T波改变，必要时可以进一步完善其他相关检查，例如抽血检查心肌酶，做心脏彩超了解心脏的结构和功能等，看心脏是否出现早期的改变。

心脏的超声检查作为诊断心血管疾病的无创辅助检查，具有便携、无创、可操作性的优点，同时又比较简单、便宜。心脏彩超主要检查的内容就是心脏的结构和功能，如下所示：1、心脏结构：可以检查心腔结构有无畸形，比如先天心血管畸形、房间隔缺损、室间隔缺损、心室扩大、心室缩小、血管异常例如主动脉骑跨、肺动脉瓣狭窄、心脏瓣膜畸形，包括瓣膜的狭窄、瓣膜的关闭不全，另外也可以检查有无主动脉窦的增宽、夹层动脉瘤、以及主动脉缩窄等各种各样先天心脏畸形。除了先天性的因素，也可能是后天因素造成心脏畸形，如冠心病、心梗后心脏的节段化，或扩张型心肌病，心脏的结构出现明显的球形扩大，或肥厚型心肌病，心室壁明显肥厚；2、心脏功能：检查心包膜的功能，如有无异常增厚，大量心包积液等。也可以了解心脏的收缩和舒张功能，一般收缩功能以左心室的射血分数为主，射血分数>60%，提示心功能正常；如果射血分数<60%或明显减低，可能存在心功能低下或心功能不全的表现。

若由于地高辛中毒引起患者出现缓慢性心律失常，可以使用阿托品抑制迷走神经，具有反射性提升心率的作用。若患者出现三度房室传导阻滞甚至心室停搏，则药物治疗的效果可能较差，需使用临时起搏器进行替代治疗。若患者服用过量强心苷，尤其地高辛中毒，则患者需减少药物的进一步摄入，并且可以进行洗胃、利尿以减轻毒物在体内的蓄积，必要时可以进行血浆置换或血液灌流以清除体内蓄积的强心苷类药物。若患者发生强心苷类药物中毒，较常见会出现心脏毒性导致缓慢心律失常。若不存在严重的血流动力学障碍且未伴有严重的低血压，仅存在窦性心动过缓、PR间期延长、二度Ⅰ型或二度Ⅱ型房室传导阻滞等缓慢性心律失常，则患者无需进行特殊处理，定期观察即可。若患者的心率较慢，甚至出现严重的血流动力学改变，常用的对症药物是阿托品，在药物治疗效果较差的情况下还可以安装临时起搏器进行对症治疗。

左心衰竭的患者会出现左室充血性心力衰竭，多数血液淤积在左心室导致左心室压力增加，进而可能使心房压力增加从而影响整个肺循环，出现肺淤血表现。当肺部出现淤血气体交换受阻时，部分患者会出现呼吸困难，严重者还会出现咳嗽、肺出血导致咳粉红色泡沫痰，均由于左心室收缩或舒张功能异常导致。对于左心衰竭的治疗，可以使用强心药物增加左心室射血分数，还可使用利尿药减轻心脏潜负担，当水分减少或回心血量减少时，对心功能会有一定缓解。当心功能缓解后，肺淤血程度也会缓解，呼吸困难也会明显改善。除强心处理外，还可以进行对症治疗，如适当氧疗以增加血氧饱和度，患者还可以通过卧床休息或适当限液量、限液速等进行辅助治疗治疗。

慢性心衰可以进行吸氧治疗，患者心脏整体功能下降较为明显，整个心脏周围组织、脏器，可能存在供血不足的表现，组织处于缺氧、缺血状态。吸氧可以增加血液携氧能力，增加血氧饱和度，对于心衰症状、肺淤血或者其他组织、脏器供氧、供血不足，均有一定改善作用。慢性心衰除吸氧外，需进行综合管理，如定期服用相关药物，包括β受体阻滞剂、利尿、扩血管或者强心药物，同时可以对症口服心肌复能、营养心肌药物。此外，慢性心衰患者一定应避免劳累及剧烈活动、预防感染，定期到医院随访，调整相关药物治疗，有利于对患者进行综合管理，延长生命。

儿童心肌炎疾病本身一般不会传染。儿童心肌炎常见于感染性心肌炎，常见病原包括细菌、病毒、支原体，或者其它的病原微生物，其中以病毒性心肌炎最为常见。一般这部分儿童都有前驱的病毒感染病史，之后1-2周之内，病毒可能对心肌产生了自身的免疫性反应，出现了心肌的炎症。这个时候心肌炎一般不会传染，因为一过性的病毒血症已经基本上得到了控制，只是有心肌相关的免疫性炎症，可能会出现心肌细胞的水肿、变性，或者心肌细胞的坏死、纤维化等。一定要评估患儿的临床症状、心肌酶学的改变程度，心电图的动态观察，同时还要监测心脏彩超，了解心脏结构和功能。心肌炎的主要治疗是卧床休息，积极的对症营养心肌，可以适当的对症抗感染或者对症的支持治疗。如果是重症或者是暴发性的心肌炎，心肌受累比较广泛或者炎症程度比较深，必要的时候可能还要给予激素或者丙种球蛋白，进行免疫抑制或者免疫调节的治疗。