孙松

肛裂手术治疗后换药时的疼痛与肛裂本身的疼痛相比要轻很多，在临床上判断手术是否达到手术目的，主要通过患者在肛裂术后疼痛程度进行判断，比如患者术后排便时的疼痛是否比术前发生肛裂时疼，或者疼痛有明显区别，或者疼痛减轻。通过关于患者疼痛的问诊，就可以初步判断肛裂手术是否达到手术治疗肛裂的目的。肛裂产生的疼痛，是肛管处的溃疡刺激肛门括约肌所造成的强烈的痉挛性疼痛，为抽搐般疼痛。肛门手术后创面的疼痛为一种纯粹的机械性刺激造成的疼痛，随着时间延长及刺激性因素的消失，疼痛会逐渐减轻，同时因为术后创面疼痛为机械性刺激造成的疼痛，因此跟相比较肛裂痉挛性的疼痛，会明显轻很多。

肛裂创面的颜色发白提示创面组织较陈旧，为陈旧性的肛裂。表示组织的慢性纤维化的程度较深，以及溃疡面侵犯至肛门的内括约肌，且侵犯的范围或深度较大，造成肛裂的慢性化程度及纤维化较严重。通常使用药物保守治疗效果不佳，绝大数情况下都需要经过手术治疗。如果患者出现陈旧性肛裂的症状，同时不愿意选择手术治疗，可以先实行药物坐浴加局部药物外用，暂短治疗一段时间。如果治疗有效，减少了患者的一次手术痛苦，如果治疗无效，建议患者尽早进行手术治疗。

肛裂出现以后，经过治疗，可能肛裂所导致的症状出现缓解，具体如下：1、疼痛是肛裂最主要的症状，疼痛不良体验在逐渐缓解、好转，疼痛时间逐渐缩短，甚至疼痛完全消失，疼痛强度在逐渐下降，都说明肛裂创面在逐渐恢复过程当中；2、肛裂溃疡周围，患者可能有轻微瘙痒感觉，说明在肛裂周围皮肤向中心爬行，肛裂创面有肉芽组织在生成，生成的肉芽组织可能有局部渗出，刺激肛裂创面，会使患者感觉有瘙痒感觉；3、肛裂创面有新鲜肉芽组织生成，不像之前的灰白色纤维化状态，灰白色消失变成淡粉红色，说明肉芽组织在生长。溃疡边缘有发白的薄膜状组织出现，说明肛周皮肤在逐渐在向中心爬行，也说明肛裂在逐渐恢复过程当中。

肛裂出现多长时间才能定为陈旧痔有所争议，综合文献一般是4-6周定为陈旧性肛裂。但临床工作当中对时间并不是特别严格，即使没有达到4-6周，但肛裂局部表现有陈旧性肛裂的表现，仍然会定为陈旧性肛裂。局部表现比较深，可能会有溃迹暴露，溃疡局部有陈旧组织出现，有纤维化组织出现，组织不是粉红色的新鲜组织，而是灰白色陈旧组织，则认为是慢性肛裂。因为出现慢性肛裂的典型表现，如三联征，肛裂出现肛乳头肥大，中间有陈旧性溃疡，外面还有前哨痔。如果出现上述结构，不论是多长时间都是慢性肛裂，4-6周后绝大多数出现慢性肛裂表现。因此要从病程的时间上判断是否是陈旧性肛裂，阈值目前定为4-6周。

疼痛是肛裂主要的症状，典型肛裂会出现严重的周期性疼痛，疼痛对患者影响较大。有抽搐伴有疼痛感，使患者不能工作。如果是长期肛裂发作状态，疼痛不良体验会使患者恐惧排便，甚至拒绝排便。因此如果长期出现上述情况，不可避免使患者排便出现改变，肠道也要适应患者具体情况，使肠道排便功能出现改变。肠道大便变稀，出现糊状便或者溏便，很少有成形便。长期反复肛门疼痛会影响到工作状态，难以完成既定工作，甚至不能工作。疼痛也可能使患者对于家庭生活产生影响，比如不能照顾小孩、不能正常整理家务等。因此典型肛裂经过内科治疗，包括药物治疗不能缓解，应该及时手术处理。

因为大便干燥导致肛门出现肛裂，多数是急性肛裂，应予以温水坐浴，或者是中药、高锰酸钾坐浴，应用肛门栓剂，比如痔疮栓或者痔疮膏，多数能够缓解因为肛裂引起的不适感。但治疗的前提是要管理好排便，保持排便规律、定时排便。还要改变大便性状，增加膳食纤维含量食物的摄入，增加水的摄入，每天饮水超过2000mL，使大便保持松软的状态，可以有效缓解肛裂引起的症状，是治疗肛裂的基础方法。急性肛裂有可能会治好，但有部分肛裂可能逐渐转变成慢性肛裂。一旦出现慢性肛裂，可能药物治疗或者基础治疗的效果不满意，有可能最终需要手术治疗。无论是急性肛裂还是慢性肛裂，最重要的是控制排便。

如果是因大便干燥导致肛裂破溃、出血，一般不必过于担心，需要处理的是干燥的大便，使大便干软合适，常见的方法有以下几种：1、多饮水：由于没有水大便难以变软，而且肠道还会重吸收大便中的水分，所以患者每天都要摄入足够的水，一般建议每天饮水≥2L，使大便中保持一定的水分；2、进食富含膳食纤维的食物：由于肠道不会吸收膳食纤维，水分可以借助膳食纤维保存在大便中，使大便干软合适，一般建议患者进食玉米、麦麸、燕麦等富含膳食纤维的谷物。一般常见的水果中，膳食纤维含量不够多，不能有效增加大便中膳食纤维的含量；3、规律排便：建议患者按照自己的生活作息选择一个时间段规律排便，避免大便在肠道中存留时间过长，也能减少大便中的水分被肠道吸收；4、药物治疗：患者可以在医生指导下，服用润肠、利便的药物如乳果糖、复方芦荟胶囊，也能避免大便出现过于干燥的状态。

肛裂有急性肛裂和慢性肛裂之分，慢性肛裂绝大多都需要手术治疗，而非手术治疗、药物治疗，效果都不佳。绝大多数慢性肛裂的患者，经过药物治疗阶段以后，多数都需要采取手术治疗。评估肛裂是否得到治愈，不是观察症状是否得到有效缓解，溃疡面是否暂时得到愈合。肛裂的治愈是要在相当长的时间内，肛裂不再发作才叫治愈。最短需要1年的时间，肛裂经过治疗后症状缓解，溃疡面得到皮肤的完全覆盖，创面愈合以后在一年内不再复发，这时才是治愈。大多数肛裂经过药物治疗，都能够得到症状缓解，但并不是真正地治愈。从临床经验上看，大部分慢性肛裂都需要手术治疗。

对于新鲜的肛裂，即急性肛裂，相当一部分患者可以自愈，通常需要7-10天的时间。这种由于排便或者排便力量过大等，造成肛管上皮组织破裂，创伤可能会得到修复，但也有相当一部分急性肛裂会转变为慢性肛裂。临床上大部分就诊的肛裂患者，均为慢性肛裂，主要是由急性肛裂转变转化而来。慢性肛裂很难自愈，如果不经过治疗措施，自愈的可能性较低。目前药物治疗现有的资料显示，具有40%作用的治愈率，其他仍需要手术治疗。现有研究表面，即使是有40%的治疗痊愈率，其结果也仍有待观察。对于肛裂患者真正的治愈，是指1年内不再发作。相当一部分患者为间断发作的状态，而反复出现肛门疼痛、手纸带血的症状，疼痛可能持续1-2周即可缓解，也可能肛裂、溃疡会得到假性愈合，但会反复发作。因此这种状态的肛裂，并非痊愈，而是暂时出现静止状态。因此对于慢性肛裂，大部分患者可能需要手术治疗，而药物治疗的疗效有待进一步研究。

若患有肛裂，可使用硝酸甘油软膏进行治疗，可通过局部肛门外用硝酸甘油软膏，缓解肛门括约肌的痉挛状态，改善肛门局部的血供，有效改善肛裂的症状，促使肛裂溃疡面愈合。本药作为局部外用治疗肛裂的药物，治疗效果不佳，有效率较低，但此药依然是现有治疗肛裂的药物当中效果较好的种类。对于肛裂，主要治疗方式为手术治疗，肛裂的治愈标准并非暂时缓解临床症状，而是在至少一年之内肛裂不会再次发作。