吴振

讲解医师：吴振东  （主治医师）
就职单位：牡丹江心血管病医院心内科
心脏房间隔缺损是非常常见的先心病之一，心脏房间隔缺损包括中央型房间隔缺损和边缘型房间隔缺损，最常见的还是中央型房间隔缺损，主要是由于卵圆孔未闭导致的。如果房间隔缺损比较小，小于3mm，大多数可以不需要治疗，因为缺损面积比较小，不影响心脏的血流动力学，有的可以终身没有症状。如果房间隔缺损比较大，超过3mm，患者就容易出现心脏扩大、心力衰竭，这种情况下就应该尽早做房间隔修补手术。房间隔修补手术有两种方式：第一、介入方式；第二、外科开胸方式。

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房间隔缺损手术，有两种术式，第一种是介入手术，第二种是外科开胸手术。介入手术的方法是将封堵伞通过股静脉，进入心脏的房间隔，在进入房间隔之后，将封堵伞撑开，这样封堵伞就将房间隔完全封住，手术之后压迫股静脉就可，这种手术对于患者来讲是非常好的，因为手术不会有太大的痛苦，手术第二天就可以正常的活动。如果患者不适合介入封堵的话，只能选择外科开胸手术，而外科开胸手术，会将心脏停跳，这种风险还是比较大的，手术之后患者需要进入ICU观察。

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小儿房间隔缺损，是较常见的先天性心脏疾病类型，治疗方面主要根据缺损面积大小决定。如果缺损面积在3mm以下，孩子没有哭闹时嘴唇发紫、没有心衰与肺动脉高压，可终身不需治疗。因为缺损面积较小，不影响心脏的血流动力学。但这种情况孩子应定期复查超声，观察缺损面积有无扩大，观察心脏结构有无变化。如果出现缺损面积扩大或心房肥大，需要做封堵手术治疗。如果缺损面积在3-5mm或超过5mm，则缺损较大，会出现血流动力学变化。可以在孩子一周岁左右，实施房间隔缺损的封堵手术。

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如果胎儿存在先天性心脏疾病，做四维超声检查大多数情况下都是可以发现的。四维超声比二维超声的主要优越点是在结构上会看得更加立体、更加直观，同时也更加准确。由于胎儿时期心脏结构会出现卵圆孔未闭和动脉导管未闭，这两种情况下不认为是先天性的心脏病。诊断胎儿先天性心脏病主要看心房的结构和有无室间隔缺损，以及有无法洛四联症、心肌肥厚、肺动脉异常等结构。如果做检查的时候胎儿体位配合的不是很理想可以采取多活动、多走动的方式促进胎儿运动，通过另一角度也许能发现心脏结构是否存在异常。

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心肌炎的患者心跳是没有固定标准的。心肌炎刚得的时候，会出现心力衰竭，还有心肌受损的一些症状，比如胸闷、气短或者是胸痛，那么这种情况下，心率有可能是偏快的，尤其是心肌炎患者出现了心力衰竭之后，心率都会代偿性的增快，一般都会超过100次/分钟。但是如果心肌炎比较严重，那么短期内就有可能形成心脏传导阻滞，还有心脏窦性停搏，这时候心率是减慢的，往往可以达到每分钟40次左右，所以心肌炎的患者不能仅看心率。总的原则是如果出现了心率偏快，那么提示患者已经出现了心衰，但如果出现了心率偏慢，那么患者有可能需要安装起搏器治疗。

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新生儿先天性心脏病都是可以治愈的，新生儿最常见的先天性心脏病是房间隔缺损或者室间隔缺损，房间隔缺损如果缺损面积比较小，比如1-2mm可以不用治疗，缺损面积特别小不影响心脏内的血液动力学变化。如果是缺损面积超过3mm以上，可以采取介入封堵或者外科手术封堵。如果是室间隔缺损，无论面积多大都是需要开胸手术的，室间隔缺损会对心脏产生比较大的血流动力学变化，久而久之会形成右心变大、心力衰竭。还有法洛四联症或者动脉导管未闭，这些先天性心脏病都是可以治愈的。

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轻度心肌炎，在早期由于心肌损伤面积还不是很大，患者的症状相对要比较轻，而且早期心肌炎的症状没有特异性，往往表现为乏力、气短以及心慌、胸闷，而有的患者可以没有任何的症状。轻度心肌炎早期，如果迁延不愈会发展为重度心肌炎，一旦发生重度心肌炎，患者将会出现明显的心力衰竭症状，也就是出现了严重的呼吸困难，同时患者还容易出现严重的心动过缓，比如发生了房室传导阻滞或者是三度房室传导阻滞。由于心肌炎大多数都是发生在体内感染之后三周左右，如果患者出现了心慌、胸闷以及乏力的症状，而前期也有感染的症状，一定要警惕已经发生了心肌炎，检查心肌炎可以通过做心电图、心脏彩超、还有心肌酶来确诊。

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临床上没有充血性心肌病这种说法，有充血性心力衰竭和心肌病，心肌病都会出现心力衰竭的症状，所以称之为充血性心力衰竭。充血性心力衰竭是指心脏功能受损，从而出现毛细血管静脉系统淤血，而动脉系统相对缺血，淤血的静脉系统会出现颈静脉怒张、肺部啰音、胸腔积液，严重的还会出现下肢浮肿、肝脾肿大，这就是充血性心力衰竭的定义。心肌病是比较常见的一种心脏疾病，心肌病患者包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病以及限制型心肌病等，这些心肌病最终都会发展为心力衰竭。一旦出现心力衰竭，就会形成静脉充血、动脉相对缺血的充血性心力衰竭。

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新生儿心肌病一般比较罕见，心肌病往往是幼年以后出现的心肌结构异常，而新生儿往往会表现为先天性心脏病。先天性心脏病有一种特殊类型的疾病叫做法洛四联症，法洛四联症会出现心肌肥厚，只能通过手术治疗。而新生儿如果出现心肌病，只能是观察，如果患儿在吃奶或者哭闹的时候，没有嘴唇发紫或者没有四肢末梢冰凉的症状，就不需要治疗，而采取定期观察。因为心肌病最终将会发展为心衰，如果孩子没有心衰的症状，不需要特殊治疗。

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如果儿童体检发现心脏扩大，提示心力衰竭。儿童出现心脏扩大一定要查找原因，最常引起心脏扩大的原因是心肌炎和先天性心脏病，明确诱因之后一定针对病因治疗。如果是心肌炎导致的心脏扩大，应该接受心肌炎的药物治疗，包括营养心脏的药物和抗病毒的药物，但如果是先心病出现的心脏扩大，首先应该将先心病治疗，治好先心病之后，扩大的心脏有可能回缩至正常。如果是心肌病出现的心脏扩大，一定要防止心衰，应该服用抗心衰的药物，如果病情加重，应该住院治疗。心脏扩大心肌病一般需要用到控制心率的药物和延缓心肌重构的药物，还有利尿的药物。