范存刚

人体的颅骨是人体全部骨骼中最坚硬的部分。所以一旦颅骨发生骨折，常提示头部受到比较严重的暴力性冲击，有颅内损伤发生的可能性，是比较严重的颅脑损伤形式。如果没有颅内损伤的发生，只是单纯的颅骨骨折，特别是颅骨的线性骨折，并不是很严重，临床上也无需通过手术的方式加以处理。如果颅骨的骨折是凹陷性骨折，或者粉碎凹陷性骨折，特别是凹陷程度比较深，压迫深部脑组织，引起患者出现偏身感觉障碍、肢体无力、癫痫发作等症状时，需要考虑通过神经外科手术的方式处理。同时粉碎性骨折和粉碎凹陷性骨折，患者常会合并颅内血肿、脑挫裂伤等颅脑损伤。在手术处理骨折的同时，尽可能将患者颅内的血肿加以清除。总体来说，头部如果发生了骨折，说明患者发生了比较严重的颅脑损伤，此时病情通常比较严重，重点需要警惕颅内损伤的情况。

蝶骨属于颅底骨的一部分，蝶骨骨折大部分是一种线性骨折，蝶骨骨折发生后，一般不需要针对蝶骨骨折本身进行治疗，必要时可以进行针对蝶骨骨折继发的病变加以处理。例如蝶骨骨折常伴发脑脊液漏，可以发生脑脊液鼻漏等情况。这时要让患者卧床休息，使头部抬高15°-30°，同时保持大便通畅，避免大便干燥、过度用力。如果经过1-2周的治疗，脑脊液漏仍然存在，还可以考虑通过腰大池引流的方法控制脑脊液漏。个别严重的患者需要手术修补治疗脑脊液漏。除此之外，偶尔一些蝶骨骨折碎片可能累及一些重要的血管和神经，如果刺伤了重要的血管和神经，则需要进行神经外科手术将骨折碎片取出。而如果碎片位于大血管的部位，比如颈内动脉、海绵窦等部位，去除骨折碎片有相当大风险。如果发生了颈动脉海绵窦瘘，通常采取介入手术的方法修复血管壁的缺损，而不采取直接开放性的手术取出骨折碎片，避免手术过程中患者发生大出血。

头部骨折的处理，需要根据骨折的具体情况决定，具体如下：1、颅盖骨线性骨折：不合并其他类型的颅内损伤，无需特殊处理，只需静待其自行愈合即可；2、颅骶骨折：即使是线性骨折，也常会合并脑脊液漏的发生，处理重点是针对脑脊液漏进行治疗，可以采取头部适当抬高30°左右，必要时进行腰大池引流，促进脑脊液漏愈合。经过一段时间治疗，脑脊液漏仍未自行愈合时，还需要考虑通过神经外科手术进行处理；3、颅骨凹陷性骨折或者粉碎凹陷性骨折：尤其是骨折碎片对脑组织造成压迫，使患者出现肢体无力、麻木等症状，或者引起癫痫发作，则需要及时进行神经外科手术治疗，通过手术清除骨折碎片。如果骨折碎裂不严重，可以进行适当固定和修复，将骨折片进行局部复位。如果骨折碎裂十分严重，可以进行人工钛板或者皮肤材料进行颅骨修补；4、颅骨骨折临近静脉窦：在处理过程中需要格外谨慎，部分骨折碎片扎入颅内静脉窦，必须在充足备血的情况下，才能进行手术。否则在手术过程中，尤其是在取出骨折碎片过程中，可能会造成静脉窦大失血，如果没有得到有效控制，有可能会在手术过程中，对患者生命造成危险。对于临近静脉窦的骨折，处理起来需要格外谨慎，需要充足的术前准备再进行手术处理。

眶壁骨折和眶内壁骨折有一定的区别，眶壁骨折包括眶内壁、眶上壁、眶外侧壁和眶下壁等不同部位的眶壁骨折。眶内壁骨折主要是指眶内侧壁的骨折。主要分析如下：1、眶内壁骨折：眶内壁是眼眶骨质最薄弱的部位，常在头面部外伤时发生眶内壁的爆裂性骨折。骨折发生之后，如果没有损伤到周围的血管神经，造成移位和相应的功能障碍，并不急需处理。如果由于眶内壁骨折造成患者出现复视、眼球运动障碍、脑脊液漏、眼球内陷、鼻出血等情况，则需要根据眶内壁骨折的情况酌情进行治疗，必要时需要进行手术干预；2、眶壁骨折：眶壁骨折可以发生在眶上壁、眶外侧壁或者眶下壁，根据骨折的具体类型，和周围结构损伤的情况决定具体的治疗方法。由此可见眶壁骨折和眶内壁骨折有明显区别，眶内壁骨折只是眶壁骨折的一种类型。

对于颅骨骨折患者需要住院的时间为1-3周，具体需要根据患者骨折的情况来分析，常见如下：1、无合并损伤：即颅骨骨折没有合并颅内损伤，也没有发生脑脊液漏的颅骨线性骨折，患者甚至可以无需进行住院治疗，只需进行定期临床随访观察即可，或者在急诊留观24h之后复查CT，如果没有颅内损伤的情况，即可自行回家观察；2、合并脑脊液漏：如果颅骨骨折合并脑脊液漏，尤其是颅底骨折合并脑脊液漏的情况，最好在患者脑脊液漏停止，没有颅内感染之后再出院为宜。对于大部分颅底骨折继发的脑脊液漏，在1-2周之内都能够自行停止，只有10%左右的脑脊液漏会长期迁延。一般在3-4周如果没有自行愈合的趋势，则需要考虑通过神经外科手术的方式进行脑脊液漏修补，在手术后脑脊液漏得到有效控制的前提下，患者1-2周即可出院；3、粉碎凹陷性骨折：一般需要通过手术的方式进行骨折复位固定等，一般在手术之后1-2周，患者切口愈合良好，没有发热以及中枢神经系统感染的情况下，即可康复出院。

总体上，大部分颅骨骨折在数月之内都能恢复到基本正常的状态，具体因骨折类型不同而有所差异，常见如下：1、颅骨线性骨折：无需进行外科手术干预，大概需要2-3个月，骨折线就能够逐步愈合；2、颅骨粉碎凹陷性骨折：则需要进行手术干预，通过神经外科手术的方式将粉碎凹陷的骨折碎片取下，同时进行拼接以及骨折的复位。在手术之后大概2-3周，患者的情况就能够逐步恢复，完全愈合一般需要几个月的时间；3、其他：比如颅骨骨折引起脑脊液漏，或者局部有软组织夹杂在骨缝中，恢复期则会明显延长，甚至有一些患者颅骨骨折难以完全恢复。

脸部被撞伤了之后鼻出血和骨折，一般有以下几种情况：1、一般如果是鼻骨骨折，出血只是少量的鼻出血并不严重。单纯的脸部比如在墙壁、门框或者在其它部位的撞伤，以单纯的鼻骨骨折和鼻出血为主，一般并不十分严重，这种骨折主要发生在鼻中隔的骨头，主要是到耳鼻喉科进行处理；2、骨折累及中颅窝底，而且出血量比较大，是一种比较严重的情况。因为这时有可能是由于中颅窝底的颅骨骨折，累及海绵窦甚至颈内动脉。虽然这种情况发生的概率比较低，但是一旦发生，可能会对患者造成致命性的危害，所以应该提高警惕，一般这种骨折和出血发生在交通事故等比较严重的撞伤之后；3、患者在外伤之后，发生了严重的鼻出血，特别是伴有搏动性的突眼、球结膜水肿、严重头痛，甚至一侧肢体无力等表现，则应该及时到神经外科就诊，完善相关的检查，明确是否有这种严重的情况出现。

女性患者出现右侧腰痛的原因较多，常见如下：1、椎管内神经鞘瘤、筋膜瘤：由于椎管内的神经鞘瘤、筋膜瘤会刺激脊神经根，沿一条或多条脊神经根分布区放射，使患者出现电击样剧烈疼痛，尤其夜间比较明显；2、泌尿系结石：可以导致明显结石性绞痛，称为肾绞痛。另外输尿管结石，也可以引起明显疼痛；3、椎间盘突出、椎管狭窄：由于椎间盘突出、椎管狭窄发生神经卡压，导致患者出现腰痛症状；4、妇科炎症：患者以腰痛为主要表现；5、骶管内囊肿：骶管内发生囊肿的患者，主要以臀部疼痛为主，但有些骶管囊肿可以向腰部发展，患者描述时定位不准，则可描述为腰痛；6、腰肌劳损：也可以导致腰痛；7、其它原因：如泌尿科疾病、胰腺炎或腹膜后肿瘤等，可以引起腰痛症状。总而言之，女性患者腰痛原因较多，需结合腰痛具体特点及影像学检查大致判断患者腰疼原因。

腕管综合征主要是由于正中神经，在手腕部位受到卡压所致，患者常出现拇指、食指、中指以及无名指一侧伴有的麻木，夜间麻木加重通常是患者典型的首发症状。之所以会形成夜间的比较剧烈的麻木，可能与夜间患者手部常处于固定的姿势，引起正中神经以及正中神经供血血管，受到长时间卡压，造成神经功能障碍有关。而白天由于手部常从事各种活动，特别是固定姿势进行反复的动作时，正中神经的卡压会有所加重，但是在其它时间，神经以及神经供血血管的卡压，能够得到适当缓解，而不是长时间固定在某一个姿势。所以腕管综合征夜间疼痛加重与手处于某一个固定姿势，造成正中神经，以及正中神经供血血管受到卡压有关系。

腕管综合征术后患者手依然存在局部麻木情况，常提示患者感觉神经还未完全恢复，而能否用力主要取决于患者运动神经恢复情况。因多数腕管综合征手术属于微创治疗方法，患者术后2-3天可进行手部活动，1个月内限制负重，6-8周后患者基本上可进行全量运动及活动。临床部分患者可能会存在一定差异，术后1个月仍存在手麻情况下，此时建议找到手术医生进行复诊，再决定是否恢复全量运动及负重。