范存刚

颅骨骨折根据骨折部位不同，临床表现也有一定程度的差异，如前颅窝底的骨折由于筛板骨折，常会有血液流到眶内，引起患者双侧眼眶的皮下淤血以及结膜下出血，临床上叫做熊猫眼征的典型表现。此外，前颅窝底骨折还可以引起脑脊液鼻漏，以及嗅觉丧失，出现不同程度的视力障碍。中颅窝底骨折患者既可以发生脑脊液鼻漏，也可以发生脑脊液耳漏，或者出现发生率很低，但是有致命性危险的颈内动脉海绵窦瘘，此时，患者会有搏动性的眼球突出，球结膜高度水肿，患者在进行检查时，在前额部、颞部可以听到与心脏一致的血管杂音。后颅窝底骨折的患者可以出现乳突后的迟发性瘀斑，通常在外伤之后2-3天出现叫Battle征，对于后颅窝底骨折的诊断有一定价值。另外，患者还可以出现脑脊液耳漏，以及声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等后组颅神经损伤的症状，还可以出现面部麻木，以及耳鸣、听力下降等症状。

头骨即颅骨，颅骨几乎是人体骨骼坚硬的部位之一，容纳脑组织，对脑组织提供坚硬的保护。一旦发生颅骨骨折，常提示脑部受到了比较严重的暴力性损伤，颅骨骨折本身可能并无大碍，但一旦发生颅骨骨折，则提示可能发生了颅内损伤。如果经过仔细的神经影像学检查，发现只有颅骨本身的线性骨折，特别是颅盖骨线性骨折，无需进行特殊处理和治疗。如果发生了颅底骨折，可能出现脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏等情况，需要进行临床的检查和治疗。如果颅骨骨折合并颅内损伤，比如合并硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等情况，轻则可以进行临床随访观察和保守治疗，重则需要进行神经外科的手术治疗，甚至部分患者需要进行紧急的手术治疗。即使没有合并颅内损伤，且颅骨骨折不是线性骨折，而是粉碎凹陷性骨折，也需要通过神经外科手术的方式，将骨折碎片取出，进行局部的颅骨修补，才能解除颅骨骨折对深部脑组织的压迫，及对神经功能的影响。

头部骨折需要根据骨折的具体情况采取有效处理，分为以下几种情况：1、线性骨折：特别是颅盖骨的线性骨折，一般都不需要处理，这种骨折线可以自行的愈合，对患者不会有明显的影响；2、颅底骨骨折：这类骨折没有合并脑脊液漏的时候，也不需要过多干预；3、颅底骨折合并脑脊液漏：主要是针对脑脊液漏进行治疗，可以让患者卧床休息，适当的上半身和头部抬高15-30°，有助于脑脊液漏的愈合；如果经过1周左右仍然有间断性脑积漏的发生，可以进行腰大池的置管引流来降低脑脊液的压力，有助于脑脊液漏的愈合；经过3-4周脑脊液漏仍然存在，必要时需要考虑手术的方式进行修补；4、粉碎凹陷性骨折或者单纯凹陷性骨折：骨折深度比较深，或者对脑部造成了影响，引起了癫痫发作、肢体无力、肢体感觉障碍等一系列的症状，需要进行神经外科手术的方式加以干预。通过手术的方式进行骨折碎片的清除，或者凹陷骨折复位手术解除骨折碎片对深部脑组织的压迫，以及骨折碎片引起的脑挫裂伤、颅内血肿等情况，使患者的神经功能得到更好的恢复。

人体的颅骨是人体全部骨骼中最坚硬的部分。所以一旦颅骨发生骨折，常提示头部受到比较严重的暴力性冲击，有颅内损伤发生的可能性，是比较严重的颅脑损伤形式。如果没有颅内损伤的发生，只是单纯的颅骨骨折，特别是颅骨的线性骨折，并不是很严重，临床上也无需通过手术的方式加以处理。如果颅骨的骨折是凹陷性骨折，或者粉碎凹陷性骨折，特别是凹陷程度比较深，压迫深部脑组织，引起患者出现偏身感觉障碍、肢体无力、癫痫发作等症状时，需要考虑通过神经外科手术的方式处理。同时粉碎性骨折和粉碎凹陷性骨折，患者常会合并颅内血肿、脑挫裂伤等颅脑损伤。在手术处理骨折的同时，尽可能将患者颅内的血肿加以清除。总体来说，头部如果发生了骨折，说明患者发生了比较严重的颅脑损伤，此时病情通常比较严重，重点需要警惕颅内损伤的情况。

蝶骨属于颅底骨的一部分，蝶骨骨折大部分是一种线性骨折，蝶骨骨折发生后，一般不需要针对蝶骨骨折本身进行治疗，必要时可以进行针对蝶骨骨折继发的病变加以处理。例如蝶骨骨折常伴发脑脊液漏，可以发生脑脊液鼻漏等情况。这时要让患者卧床休息，使头部抬高15°-30°，同时保持大便通畅，避免大便干燥、过度用力。如果经过1-2周的治疗，脑脊液漏仍然存在，还可以考虑通过腰大池引流的方法控制脑脊液漏。个别严重的患者需要手术修补治疗脑脊液漏。除此之外，偶尔一些蝶骨骨折碎片可能累及一些重要的血管和神经，如果刺伤了重要的血管和神经，则需要进行神经外科手术将骨折碎片取出。而如果碎片位于大血管的部位，比如颈内动脉、海绵窦等部位，去除骨折碎片有相当大风险。如果发生了颈动脉海绵窦瘘，通常采取介入手术的方法修复血管壁的缺损，而不采取直接开放性的手术取出骨折碎片，避免手术过程中患者发生大出血。

头部骨折的处理，需要根据骨折的具体情况决定，具体如下：1、颅盖骨线性骨折：不合并其他类型的颅内损伤，无需特殊处理，只需静待其自行愈合即可；2、颅骶骨折：即使是线性骨折，也常会合并脑脊液漏的发生，处理重点是针对脑脊液漏进行治疗，可以采取头部适当抬高30°左右，必要时进行腰大池引流，促进脑脊液漏愈合。经过一段时间治疗，脑脊液漏仍未自行愈合时，还需要考虑通过神经外科手术进行处理；3、颅骨凹陷性骨折或者粉碎凹陷性骨折：尤其是骨折碎片对脑组织造成压迫，使患者出现肢体无力、麻木等症状，或者引起癫痫发作，则需要及时进行神经外科手术治疗，通过手术清除骨折碎片。如果骨折碎裂不严重，可以进行适当固定和修复，将骨折片进行局部复位。如果骨折碎裂十分严重，可以进行人工钛板或者皮肤材料进行颅骨修补；4、颅骨骨折临近静脉窦：在处理过程中需要格外谨慎，部分骨折碎片扎入颅内静脉窦，必须在充足备血的情况下，才能进行手术。否则在手术过程中，尤其是在取出骨折碎片过程中，可能会造成静脉窦大失血，如果没有得到有效控制，有可能会在手术过程中，对患者生命造成危险。对于临近静脉窦的骨折，处理起来需要格外谨慎，需要充足的术前准备再进行手术处理。

眶壁骨折和眶内壁骨折有一定的区别，眶壁骨折包括眶内壁、眶上壁、眶外侧壁和眶下壁等不同部位的眶壁骨折。眶内壁骨折主要是指眶内侧壁的骨折。主要分析如下：1、眶内壁骨折：眶内壁是眼眶骨质最薄弱的部位，常在头面部外伤时发生眶内壁的爆裂性骨折。骨折发生之后，如果没有损伤到周围的血管神经，造成移位和相应的功能障碍，并不急需处理。如果由于眶内壁骨折造成患者出现复视、眼球运动障碍、脑脊液漏、眼球内陷、鼻出血等情况，则需要根据眶内壁骨折的情况酌情进行治疗，必要时需要进行手术干预；2、眶壁骨折：眶壁骨折可以发生在眶上壁、眶外侧壁或者眶下壁，根据骨折的具体类型，和周围结构损伤的情况决定具体的治疗方法。由此可见眶壁骨折和眶内壁骨折有明显区别，眶内壁骨折只是眶壁骨折的一种类型。

对于颅骨骨折患者需要住院的时间为1-3周，具体需要根据患者骨折的情况来分析，常见如下：1、无合并损伤：即颅骨骨折没有合并颅内损伤，也没有发生脑脊液漏的颅骨线性骨折，患者甚至可以无需进行住院治疗，只需进行定期临床随访观察即可，或者在急诊留观24h之后复查CT，如果没有颅内损伤的情况，即可自行回家观察；2、合并脑脊液漏：如果颅骨骨折合并脑脊液漏，尤其是颅底骨折合并脑脊液漏的情况，最好在患者脑脊液漏停止，没有颅内感染之后再出院为宜。对于大部分颅底骨折继发的脑脊液漏，在1-2周之内都能够自行停止，只有10%左右的脑脊液漏会长期迁延。一般在3-4周如果没有自行愈合的趋势，则需要考虑通过神经外科手术的方式进行脑脊液漏修补，在手术后脑脊液漏得到有效控制的前提下，患者1-2周即可出院；3、粉碎凹陷性骨折：一般需要通过手术的方式进行骨折复位固定等，一般在手术之后1-2周，患者切口愈合良好，没有发热以及中枢神经系统感染的情况下，即可康复出院。

总体上，大部分颅骨骨折在数月之内都能恢复到基本正常的状态，具体因骨折类型不同而有所差异，常见如下：1、颅骨线性骨折：无需进行外科手术干预，大概需要2-3个月，骨折线就能够逐步愈合；2、颅骨粉碎凹陷性骨折：则需要进行手术干预，通过神经外科手术的方式将粉碎凹陷的骨折碎片取下，同时进行拼接以及骨折的复位。在手术之后大概2-3周，患者的情况就能够逐步恢复，完全愈合一般需要几个月的时间；3、其他：比如颅骨骨折引起脑脊液漏，或者局部有软组织夹杂在骨缝中，恢复期则会明显延长，甚至有一些患者颅骨骨折难以完全恢复。

脸部被撞伤了之后鼻出血和骨折，一般有以下几种情况：1、一般如果是鼻骨骨折，出血只是少量的鼻出血并不严重。单纯的脸部比如在墙壁、门框或者在其它部位的撞伤，以单纯的鼻骨骨折和鼻出血为主，一般并不十分严重，这种骨折主要发生在鼻中隔的骨头，主要是到耳鼻喉科进行处理；2、骨折累及中颅窝底，而且出血量比较大，是一种比较严重的情况。因为这时有可能是由于中颅窝底的颅骨骨折，累及海绵窦甚至颈内动脉。虽然这种情况发生的概率比较低，但是一旦发生，可能会对患者造成致命性的危害，所以应该提高警惕，一般这种骨折和出血发生在交通事故等比较严重的撞伤之后；3、患者在外伤之后，发生了严重的鼻出血，特别是伴有搏动性的突眼、球结膜水肿、严重头痛，甚至一侧肢体无力等表现，则应该及时到神经外科就诊，完善相关的检查，明确是否有这种严重的情况出现。