高鹏骥

若胆囊息肉0.9cm，需结合患者超声的其他表现及发现息肉的时间、增长情况，进行综合判断。若为初次发现的0.9cm息肉，同时没有明显血供、蒂相对较细、局部胆囊壁没有增厚，可以考虑先观察，2-3个月后进行复查。若息肉有明显增长，2个径线均超过1cm，此时需考虑进行手术治疗。若息肉已经观察较长时间均为0.9cm，可以考虑继续观察。通常在初次发现息肉时，可以3个月左右复查1次，若息肉无变化，在2年之内均3个月复查1次，2年后可改为0.5年复查1次。通常息肉均会经历相对稳定期，但部分息肉呈现逐渐增长的发展趋势，若以后出现息肉血供丰富、息肉增长快或基底部明显增宽等不良表现时，均应考虑进行手术治疗。手术首选方式即进行腹腔镜下胆囊切除，再进行病理检查，存在有息肉患者，不建议服用药物或仅通过饮食调节，原因在于药物或食疗对于息肉没有治疗作用。

胆囊息肉对腰部没有明确的影响，胆囊息肉是胆囊黏膜向腔内隆起而形成的一类病变，此类病变在比较小时占据空间有限，对于胆囊壁也不会造成功能上的影响，因此对于患者的影响比较小。而当胆囊息肉体积增大后有可能发生癌变，所以临床上一般建议当息肉直径达到1cm以上或息肉出现明显的血供丰富、基底增宽等表现时，要考虑进行手术切除。息肉本身的疾病状态，以及对息肉进行手术治疗时，对于腰部都没有特别明确的影响。因此如果胆囊息肉患者发现腰部有不适或腰部存在明显的疼痛、活动受限等问题时，应去骨科进行腰部的检查，判断是否存在腰肌劳损、筋膜炎，甚至是椎间盘突出的疾病，不要轻易将腰部的问题与胆囊息肉相联系。

胆囊息肉通常不会引起腹痛，仅有较少数位置特殊的可能引起胆绞痛。胆囊息肉是胆囊黏膜向腔内隆起形成的病变，根据具体病理性质不同，可以分为胆固醇性息肉、炎性息肉、肿瘤性息肉，以及其它较少见的特殊息肉。息肉因为病变相对较小，占据胆囊腔的空间以及对胆囊壁的功能影响均较小，所以绝大部分胆囊息肉患者均不会有特别明显的症状。但有少数息肉可能长在靠近胆囊管的位置，当息肉逐渐长大后，在胆囊收缩时可能造成胆囊管堵塞，此时可能诱发上腹或上腹偏右位置的剧烈疼痛，即胆绞痛。总体而言，息肉靠近以及阻塞胆囊管诱发胆绞痛的几率相对较低。临床上胆囊息肉患者出现腹痛，需结合腹痛位置、性质和诱因，以及超声所见胆囊息肉位置，进行综合判断，决定息肉是否与疼痛直接相关。

肝囊肿是非常常见的肝脏的良性疾病，其禁忌如下： 1、很多患者在刚刚发现的时候都是处于比较小的阶段，因为肝囊肿对我们身体影响非常小，所以一般开始的时候都不需要对它进行处理，建议患者每年复查超声就可以，一般的在患者查了以后可以比较一下，跟以前比是不是有明显的增长。随着年龄的增长，囊肿的体积可能会逐渐的增大，同时可能会出现更多的囊肿，如果囊肿导致了明显的疼痛，或者是因为囊肿比较大压迫了胃，或者是肠道出现了明显的腹胀的情况，这个时候就需要到医院找医生咨询，考虑后续是否需要治疗； 2、生活中需要注意的是，因为囊肿个头比较大，在遭受到巨大的外界的压力或者是撞击的时候，有可能会引发囊肿破裂。而在囊壁破裂的时候，如果恰巧囊壁上有比较大的血管，可能会导致比较严重的腹腔内出血的情况。所以在日常生活中，对于有比较大的囊肿的患者，应该适当地少做特别剧烈的运动； 3、比较明显的引起腹部的弯曲或者是拉伸的动作也应该适当地加以注意； 4、生活当中患者适当少做危险的动作，尽量不要遭受到外力的剧烈撞击，以减少囊肿破裂的情况，万一在生活中突然出现了这种肝区的剧烈的疼痛，需要考虑到有可能发生了囊肿破裂的可能性，需要及时到医院进行检查和治疗。

缓解肝内胆管结石引起的疼痛，需要根据具体症状选用药物：1、肝内胆管痉挛：可以服用解除痉挛的药物，如匹维溴铵、颠茄等药物，有助于解除胆道肌肉的痉挛，缓解疼痛；2、胆绞痛：通常会合并不同程度的炎症，可以适当服用消炎药物，如头孢克肟、头孢克洛以及其它类似的药物；3、肝功能损伤：可以同时服用复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱类药物，保护肝功能；4、其它症状：若肝内胆管结石引起剧烈疼痛，吃药后效果不明显，通常提示病情较严重，需要及时就医，应用强效止疼药物进行处理，同时需要严格禁食、输液，或者应用消炎、保肝药物进行综合治疗，才能比较有效地控制疼痛、抑制炎症、保护肝功能，使身体得到比较好的治疗。

肝门胆管癌是临床上相对较常见的恶性疾病，因为特殊位置导致手术也是具有很大特殊性，具体切除范围需要看肿瘤侵犯范围。根据肿瘤范围不同，现在临床上将肝门胆管癌分成四型，这是常采用的分型标准。较早期的肿瘤只是侵犯肝总管，手术只需要将肝总管部分的胆管切掉，然后将淋巴结清扫干净。下一步就需要将下边的空肠提上来和肝门部左右肝管做吻合，这样就是把胆道引流重新建立起来。当然在切除肿瘤的时候，一般胆囊也要同时切掉。另外有一部分患者疾病进展较差，可能会侵犯左右肝管汇合位置，但只要没有往左右肝管进一步侵犯，就和单纯侵犯肝总管手术范围相对差不多，也需要做局部胆囊切除、淋巴结清扫、胆肠吻合。假如肿瘤侵犯左边或右边胆管，这个时候单纯切肝门部胆管不够，还需要联合半个肝脏切除和尾状叶切除，再把剩下的一侧肝管和空肠做吻合。还有最差的就是左右肝管都受累，这是手术当中最不希望遇到的情况，因为这种情况提示手术无法切除干净，只能做一些支架植入、外引流术等小手术，达到减轻黄疸，保证肝脏功能正常。

肝内胆管结石的时间对于治疗方案不起决定作用，主要根据具体病情选择治疗方案。若结石较小，未造成胆道梗阻，肝功能正常，这时通常无需治疗，平时适当注意生活方式，做到均衡膳食，少吃高胆固醇的食物，定期复查即可。若结石比较局限，引起胆道梗阻，这时可以考虑进行肝部分切除，彻底治疗结石。若结石分布较广，同时引起肝功异常，可以考虑通过经肝门部胆管，置入胆道镜取石，一次取不干净可以放置体管，以后可以通过体管窦道反复取石。若结石已造成严重的肝硬化、肝功能失代偿，少数患者可能需要通过肝移植进行治疗。因此肝内胆管结石的治疗，需要结合患者的病情，制定个体化的治疗方案，可以选择包括取石、肝切除，甚至是肝移植的方式进行处理。

多数情况下增强CT可以确诊胆囊腺肌症。胆囊腺肌症为相对较常见的胆囊良性疾病，特征性表现为胆囊壁增厚，同时伴有罗阿氏窦形成。具体发病机制目前并未明确，临床上多数患者无特殊明确的症状，通常在体检时通过超声偶然发现。对于典型的胆囊腺肌症，超声、增强CT及核磁共振均具有较好的诊断价值。影像检查时，若观察到明确的罗阿氏窦，可以确诊胆囊腺肌症。但存在少数患者腺肌症的表现不是非常典型，缺乏较明确的影像学表现，此时确诊较困难。因此在临床上，如果怀疑患胆囊腺肌症，需要结合患者的临床资料进行综合分析。诊断典型的患者建议定期复查，诊断不典型的患者应积极根据变化趋势，必要时考虑手术切除胆囊。

讲解医师：高鹏骥  （主任医师）
就职单位：北京积水潭医院普通外科
胆囊结石是非常常见的胆囊良性疾病，现在随着健康体检的增多，很多患者都是在没有症状的情况下，在体检的时候发现的。在发现胆囊结石以后，很多人都希望看看能不能通过吃药的方式把结石排出去，或者是把结石溶解掉。但是从长期的治疗经验看，胆囊结石靠吃药治疗，其实效果并不理想，只有很少数的患者通过吃药，可能能够治好结石。具体可以考虑吃药的指征是如下的：结石非常小，是B超描述的泥沙样结石，结石还没有形成很大的块，这种情况下是有可能治疗的。还有少数几颗不大的结石，体积不能超过1cm。还有很重要的一点，就是它不含钙，最简单检查方法是做CT、X线检查，没有看到结石的状态，那么这些结石吃药只能说有少部分可能缓解。具体的用药包括西药和排石利胆的中药，在西药方面用的最多的是熊去氧胆酸，有国产的，有进口的，主要机理是吃了以后可以增加胆汁中胆酸的含量，胆酸含量高了以后，胆汁中的胆固醇结石能够进一步溶解，有可能完全溶解掉或者缩小以后排出。中药也有很多消炎利胆的药物，这些药物吃了以后也有一定溶石、排石功能。所以总体来讲，如果发现泥沙样的、非常小的、不含钙的结石，有迫切想吃药治疗的意愿，可以尝试用这些药物治疗，但吃药治疗结石的有效率还是非常低的。