马芳

讲解医师：马芳  （副主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
吲哚美辛又叫消炎痛，它是相对来说应用的时间很长的一个非甾体抗炎药，作为非甾体抗炎药，它的药理作用是通过抑制前列腺素的合成来达到抗炎的作用，因为它是比较老的，所以选择性是比较差的。前列腺素分为前列腺素1和前列腺素2，主要是通过抑制前列腺素2达到抗炎的作用，而前列腺素1对胃肠道系统是有很多的保护作用的，因为吲哚美辛的选择性比较低，导致了它的胃肠道反应比较大，所以在临床应用当中经常会出现吲哚美辛导致的腹痛、胃出血、胃溃疡甚至穿孔这种情况，所以现在吲哚美辛的应用已经不是很广泛了，但是因为这个药强大的抗炎作用，所以在一些疼痛特别严重，像急性痛风性关节炎的病人还是要进行应用的。因为它的这些严重的不良反应，如果是一个高龄的、肝肾功能不全的、有消化系统溃疡的病史的病人，尽量避免应用吲哚美辛，而选择那些选择性高的新的非甾体抗炎药。

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就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
骨关节炎又称增生性关节炎、退行性关节炎，是一种关节软骨的非炎症性的退行性病变，并在关节边缘有骨赘形成。临床以关节疼痛、活动受限和关节畸形为主要表现。骨关节炎根据病因，可分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎，好发于负重大、活动多的关节，比如膝、手、髋、脊柱等。骨关节炎是最常见的风湿性疾病之一，本病女性发病率高于男性，尤其是在绝经后妇女更常见，年龄越高，发病率越高。60岁以上的人口中，50%以上的人群在X线上都有骨关节炎的表现，该病的致残率可高达3%，病因和病机至今未明。一般认为与遗传、年龄、职业、体力劳动、肥胖、外伤及雌激素水平下降等因素有关。目前认为骨关节炎是多因素相互作用的结果，及各种原因引起关节软骨纤维化、溃疡、脱失而致的全身性疾病，包括了软骨退变、软骨下骨硬化或囊性变、关节炎骨赘形成、滑膜增生、关节囊挛缩、肌肉萎缩无力等。

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就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
风湿性关节炎会有全身的表现，比如发热、乏力。最常见的表现还是多关节炎，表现为两个或两个以上的关节受累，以大关节为主，特别是像膝关节、踝关节、肘关节、腕关节等，而手、足的小关节比较少见，也很少侵犯脊柱关节。关节病变呈游走性，在很短时间内一般是在48小时之内，关节疼痛的部位从一个关节迅速转移到第二，到第三个关节。关节的症状受气候的影响较大，表现为红、肿、热、痛和触痛，但是关节病变一般不会化脓，也在炎症消退后不会导致畸形和僵直，水杨酸类的药物是有效的。风湿性关节炎最常见的表现还包括心脏炎，儿童较成人多见，儿童患者当中65%到80%的人都会有心脏炎，它是临床上最重要的病变，可以同时累及心肌、心脏的瓣膜和心包，形成全心炎，严重者或者是反复发作者会出现慢性的心脏瓣膜病变。环形红斑是一种皮肤渗出的表现，在风湿性关节炎的患者当中也会出现，表现为躯干和四肢的近端环形的红斑，向周围迅速的扩大而中心消退。其他的表现还包括皮下结节、舞蹈症、风湿性的肺炎、风湿性的浆膜炎。

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就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
风湿性关节炎，现在一般都称为风湿热，是因为咽喉部的A族溶血性链球菌感染以后，所导致的全身性的结缔组织病变，以侵犯关节和心脏为主。较少见的表现，还有舞蹈病、环形红斑、皮下小结等，反复发作,容易导致慢性的心脏瓣膜病。在以前生活条件差的时候发病率还是比较高的，但是随着生活条件的改善、科学的进步，对于这个病的一些认识和防治措施也都比较完善了。目前，检测出抗链球菌的抗体，青霉素、阿司匹林、肾上腺皮质激素这些药物的应用使得患者的预后大大改观，并减少了复发，因此目前这个病的发病率已经大幅下降了。风湿热的临床表现主要是有发热、乏力、多汗全身症状。关节症状是它最常出现的表现，比如说大关节为主，像膝关节、踝关节、肘关节、腕关节这些关节是最常发病的，而像手、足的小关节发病就比较少见。关节病变是游走性的，经常在很短的时间内，一般是48小时以内，关节疼痛的部位从一个关节迅速转移至下一个关节，关节症状受气候的影响比较大。除了关节表现外，还有像心包炎、心肌炎、环形红斑，还有肺炎、浆膜炎表现。

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强直性脊柱炎的病因不明，从流行病学调查发现，基因和环境因素对于强直性脊柱炎的发病发挥了重要的作用，已经证实强直性脊柱炎的发病和HLA-B27密切相关，并有明显的家族发病倾向。正常人群的HLA-B27阳性率，因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%到13%，我国为2%到7%。强直性脊柱炎的HLA-B27阳性率在我国高达91%。另有资料显示，强直性脊柱炎的患病率在普通人群中为0.1%，在强直性脊柱炎患者的家族中为4%，在HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者的一级亲属中，高达11%到25%的患病率。这提示HLA-B27阳性或者有强直性脊柱炎家族史者，患强直性脊柱炎的危险性增加。但是大约有80%的HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎，大约有10%的强直性脊柱炎患者为HLA-B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。

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干燥综合征主要侵犯的是外分泌腺，但是同时它可以并发一些内脏的损害，比如说从呼吸系统的损害来说，可以出现慢性干咳，各级的支气管和细支气管黏膜也可以累及，会出现肺间质的改变，甚至出现肺动脉高压；如果是并发了消化系统的表现，胃肠症状是最常出现的。由于唾液减少引起食管的干燥，可以出现吞咽困难，还可以出现萎缩性胃炎和消化不良；还有的病人会出现肝脏的损害，表现为肝脏的增大、肝酶和碱性磷酸酶的升高，病理活检可以发现类似于原发性胆汁性肝硬化和慢性活动性肝炎的病变；胰腺的病变比较少见；肾脏的损伤，30%到50%的干燥综合征患者都会出现，多为肾小管的病变，肾间质有大量的淋巴细胞浸润。主要表现的是肾小管酸中毒导致的低钾性肌肉麻痹，严重者会出现肾脏的钙化、肾结石及软骨病、肾性尿崩；血管的并发症；出现过敏性紫癜样皮疹是最常见的；还有就是关节肌肉的病变，出现一过性的关节炎，肌无力和肌痛比较常见；神经系统的病变，出现周围神经和颅神经的病变，主要累及的是感觉纤维，表现为对称性的周围性神经病和多发性的单神经炎；如果影响到了自身免疫性的内分泌疾病，会出现自身免疫性的甲状腺炎；血液系统的并发症，伴有贫血、白细胞下降、血小板降低，甚至有出血倾向；干燥综合征患者的血液系统恶性肿瘤的发生率明显增高，主要有巨球蛋白血症、非霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤。

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痛风性关节炎是近年来发病率逐渐升高的一种疾病，秋水仙碱在痛风性关节炎的治疗当中曾经发挥过很重要的作用，目前也是很多病人都喜欢应用的药，秋水仙碱最早的时候是从水仙当中提取出来的一种生物碱，所以叫秋水仙碱，它有强大的抗炎作用，曾经作为痛风治疗的一线药物被推荐使用，近年来随着非甾体抗炎药的发展，逐渐的已经把秋水仙碱不放在一线药物的地位上，秋水仙碱主要的不良反应就是胃肠道的反应，包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重的病人还可以出现肾功能的衰竭，甚至导致骨髓抑制，当临床上出现了这些不良反应的时候，尽快停止这个药的使用，而且这个药的使用过程当中，最好从小剂量逐渐加量的使用，对于一些有肝、肾功能不全的病人，最好是避免使用这一类药。

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复发性风湿病受累的关节特征是单关节炎，多数患者在单次发作时只有1个关节受累，很少有4个以上的关节同时受累。一般疼痛比较剧烈，有些患者疼痛的程度与痛风或者化脓性关节炎相仿，可活动受限，甚至卧床。少数患者疼痛较轻，疼痛可以在几小时内达到最高点。多数患者没有明显的诱因，部分患者可以由于呼吸道感染、天气的变化、分娩、过度活动等诱发。几乎全身各个关节都可以受累，初次发作是以膝关节、指间关节或者肩关节最为多见。复发性风湿病的发作持续时间多数是小于两天的，有时仅为数个小时，少数的发作时间可以大于两周。不同患者之间发作的频率差异很大，每年发作几次，甚至200余次的。发作频率大于每个月1次的人，很容易发展成类风湿关节炎。本病的诊断标准是1987年制定的，发作性单关节炎或多关节炎，或关节附近的软组织炎症反应反复发作，持续时间达几小时至一周，医生亲自观察到1次发作，不同的发作过程中至少3个部位累及，排除其他类型的关节疾病就可以诊断了。复发性风湿症是相对少见的，治疗方法现在还没有一个共识。非甾体抗炎药可以缓解关节的疼痛，但是很少能使疾病长期缓解。如果是疾病反复发作的这种病人，我们还是要参照类风湿的关节炎进行治疗。复发性风湿病的病人病情进展可以自发缓解，但是发作频繁，因此很难评价药物的疗效。目前治疗复发性风湿病的药物的多样性，说明本病尚缺乏满意的、特异有效的治疗方法。

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就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官，并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，育龄女性多见，儿童和老人也可以发病。基本病理改变是免疫复合物介导的血管炎、遗传、感染、环境、性激素、药物等综合因素所致的免疫紊乱导致了该病的发生。大多缓慢起病，临床变化多端，病程迁延反复。皮肤黏膜的病变可以出现各种皮疹，像盘状红斑、光过敏、雷诺现象、黏膜溃疡、脱头发、蝶形红斑，具有诊断的特异性。90%的病人出现关节炎或者关节的肿痛，还有10%的病人会出现肌痛和肌酶的升高。浆膜的损伤会出现胸膜炎、心包炎、心包积液和腹腔积液。肾脏损伤几乎所有的患者都有，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾功不全、高血压等等。心脏可以累及心肌、心包和心内膜，发生传导阻滞、心律失常、心衰。肺脏的损伤会出现急性的狼疮性肺炎和肺间质的纤维化。消化系统可以出现各种急腹症、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、肝肿大等。神经系统的损伤会出现精神障碍、癫痫的发作、偏瘫、蛛网膜下腔出血。血液系统损伤会出现溶血性贫血、白细胞、血小板的减少。

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就职单位：中国中医科学院西苑医院风湿病科
风湿性多肌痛是一种临床综合征，它是以四肢的近端肌肉疼痛和发僵为特征的，伴有全身的症状和血沉增快，以老年人多见。发现颞动脉炎与风湿性多肌痛的关系密切，它的临床表现可以分为肌痛与晨僵。肌痛是对称性分布，肩胛带肌肉是最早出现的症状，可以隐匿起病或者急性起病，常有颈、背、肩胛、骨盆带的近端肌肉的酸痛和僵硬，导致起床、穿衣、梳头、上楼和下蹲起立困难，一般没有肌力的减退、肌萎缩或者是肌肉压痛。全身症状有中度的发热、乏力、困倦、纳差、体重下降。如果合并了颞动脉炎，可有颞动脉炎的相应的表现。其次还可以出现关节痛，以肩、膝、腕关节疼痛明显。风湿性多肌痛没有特异性的实验室指标，急性期会出现血沉增快，一般多大于50mm/h，最重要的诊断指标就是血沉。C反应蛋白也可以增快，活动期多大于12mg/L。还有一些病人伴有贫血，肝功能的轻度的异常，类风湿因子和抗核抗体一般是阴性的，补体正常，查肌酶谱、肌电图和肌活检均正常。