李帮清

冠心病支架术后患者的生存问题，其实临床医生和患者都非常关注这个问题。病人存活率主要和以下的因素有关： 1、疾病状态：如果疾病重，是一个严重心肌梗死患者，到医院来的又晚，如正常6小时以内做，你来的时候都超过8个小时了，做完支架效果也不会很好，将来死亡风险就会高，这是与疾病本身有关； 2、与做手术的年龄有关：如果是一个年轻人比如今年34-35岁就做支架了，做完支架坚持吃药，去掉不良嗜好，比如吸烟把烟给戒了，然后适量运动保持的好，这种35岁就开始做的患者，活到70-80没有问题。另外一部分病人，比如做手术时已经85了，85岁的一个老年人冠心病，因为心绞痛一活动就疼，做了支架以后和他的预期寿命有关。

安装人工心脏起搏器是救命办法，也是基本办法，能保证安全，让心脏不至于跳过慢，运动的时候还可以提高，比如需要跳80次/分，起搏器可以工作80次/分。安装起搏器主要的不好是可能有合并症，比如感染，并发起搏器感染可能引起感染性内膜炎，但并发起搏器感染非常少见，大概1%。 安装心脏起搏器在临床上还是应用的非常广泛，心脏起搏器主要用于缓慢性心律失常。60次/分以下为心动过缓，部分病人心跳慢到40次/分以下，可能日常活动受到影响，日常生活供血不够，然后年轻小孩可能影响生长发育等，老年人会增加风险。

脂蛋白(a)是临床上化验单中经常见到的一个血脂成分，它是一个载脂蛋白(a)。1分子载脂蛋白(a)和1分子低密度脂蛋白胆固醇结合在一起，共价键结合而形成的脂蛋白，叫脂蛋白(a)。 脂蛋白(a)也可以导致动脉粥样硬化，导致动脉粥样硬化的原因主要与它可以和氧化的低密度脂蛋白结合有关系，因为氧化的低密度脂蛋白胆固醇，是导致动脉粥样硬化很重要的一个致病物质。脂蛋白(a)血液中的水平或血液中的浓度，最主要的决定因素是基因，也就说遗传因素决定的。 家族就决定了脂蛋白(a)大概是多少，而且目前看流行病学调查发现，种族来讲黑人的水平比较高，黄种人还不算高，但也有一部分人是偏高的，脂蛋白(a)高目前在我国相对来说比较常见。

脂蛋白(a)在临床上常能见到增加，脂蛋白(a)目前来讲它还没有可靠的治疗手段。目前常用的降脂药物，包括他汀类药物、抑制胆固醇吸收的药物，包括烟酸类、贝特类药物。对脂蛋白(a)效果都不好，因为脂蛋白(a)最主要的决定因素，是遗传因素，就是基因决定的。 脂蛋白(a)的高低主要来源于父母，父母的基因或这个家族的基因就决定脂蛋白(a)的高和低。目前有很多医院，如医院常规的生化里面并没有加脂蛋白(a)，除非查血脂全套时有这个指标。主要原因是医生没有太好的治疗手段针对它，可能新型的药物像PCSK9抑制剂可能对它有少许作用，但作用也不是很强，总体上讲脂蛋白(a)的危害比低密度脂蛋白胆固醇要低。

心肌梗死的主要后遗症包括心力衰竭、心律失常和室壁瘤等，具体如下：1、心力衰竭：有些患者因为就诊时间延误，导致到医院的时间过晚，胸疼发生6小时，甚至1天以上才到医院进行治疗。此时便丧失冠状动脉溶栓和再灌注的治疗机会，会出现心肌坏死。一旦发生心肌坏死，患者容易出现心力衰竭，患者整个心功能状态不好，心脏射血分数降低，心脏收缩时射出的血液减少。心力衰竭会导致患者长期活动后憋气，甚至休息时也发生憋气，还有的患者会发生血压偏低等心力衰竭的表现；2、心律失常：因为心肌梗死后心肌发生坏死，坏死心肌和正常心肌的交界区容易出现心律失常，心肌瘢痕形成也容易出现心律失常，主要是容易出现室性心动过速、室性期前收缩等；3、室壁瘤：心脏收缩时，心脏坏死的区域由于心肌不收缩，会凸出而形成室壁瘤。

休克时血压下降的主要原因是心脏收缩力下降、循环血量不足、外周阻力低。休克情况有以下几种：1、失血性休克：如出现车祸、腿部骨折、大动脉破裂失血，心脏内回心血量较少血压就会降低导致休克，高压可能低于90mmHg、低压可能低于60mmHg，因为血液容量不足导致；2、急性心肌梗死、急性心肌炎：因心脏收缩无力导致心脏射血不足，造成血压低、休克；3、严重败血症、重度感染：此时外周血管不收缩，心脏射血很快到全身血管，血压也会出现降低从而引起休克。

讲解医师：李帮清  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院心血管内科
使血压升高的药物，主要包括以下几种：\n第一、糖皮质激素包括强的松、地塞米松等，这些药物常常用于免疫性疾病，像风湿免疫科的系统性红斑狼疮等这些疾病，常常使用地塞米松和强的松治疗，这些药物长期使用可以引起血压高。\n第二、女性避孕药，女同志长期服用避孕药物，可以引起血压升高。\n第三、促红细胞生成素，肾性贫血的患者有不少在使用这个药物，促红细胞生成素时间用久了也可以使血压升高。\n第四、中草药，像甘草，长期服用甘草类的制剂，也可以使血压升高。

房颤的治疗分为以下几点： 1、房颤转律：争取把房颤心率转成正常心率，这时候会采取药物转律，或者电复律，即电打； 2、手术治疗：即射频消融术，可以用手术治疗根治房颤，但是目前在比较好中心，有效率约为60%-70%，可能还会复发，大部分中心有效率为50%-60%； 3、抗凝治疗：因为房颤最主要并发症为血栓，心房一旦出血栓，经过血流，血栓经过脑部，会引起急性脑栓塞。许多房颤患者容易出现脑血栓导致偏瘫，抗凝治疗最常用华法林治疗，目前还有新兴口服药物，比如利伐沙班、达比加群酯等。

治疗心房颤动的药物有以下几种：1、控制心室率：可将心房颤动的心跳减慢，常用的有倍他乐克或比索洛尔；2、预防血栓：有华法林和新兴的口服抗凝药物，如达比加群酯、利伐沙班。心房颤动的治疗方法主要有以下几种：1、控制心室率和抗血栓治疗；2、控制心率的节律，要将心房颤动变成窦性心律，可通过药物转律或电复律。药物转律可用普罗帕酮、胺碘酮和伊布利特(富马酸伊布利特注射液)，电转律可用电除颤器；3、射频消融手术进行治疗，可在左心房内做肺静脉的电隔离术来治疗房颤。

心衰患者的护理措施包括以下几点：1、控制水分摄入：一天内水分和尿量需保持平衡，即出入量平衡，如一天饮用1000mL水，尿量也应该能保持在800-1000mL，这样血容量才不会因太多而引起心力衰竭加重。临床上很难测出入量，简单的办法就是控制体重，体重每天控制在标准范围内的固定值，如每天保持在60kg，这样出入量也就得到保证；2、预防疾病：预防感冒、发烧等疾病，因为感冒、发烧是引起心力衰竭最常见的诱发因素；3、饮食：除控制饮水量外，还要低盐饮食，需保持盐的摄入量在较低水平；4、心理：保持平和、不能激动，激动会使心力衰竭加重，过度悲伤也会加重心力衰竭；5、遵医嘱服药：医生开具的药物需按时按量服用，才能保证病情稳定；6、定期复查：如一个月1次到医院就诊，如果病情反复可随时复查。