李书剑

脑血栓形成患者多在安静状态下起病，如深睡眠中或者早上睡醒时，是容易发病的时间段。因为在夜间睡觉时，血流处于减慢状态，血压也是处于下降状态，此时血液中的不好成分，容易形成斑块、栓子。而临近睡醒时，也是发病的高峰期。部分患者在情绪激动下也容易发病，由于情绪激动时，血压会急剧上升，会导致血管出现异常痉挛，引起血栓加重或血栓再发。所以脑血栓形成的患者，可以在每天的任何时段发病，不是特别挑时间。发生在夜深人静或晨起时比较多见，但发生在活动后或者情绪激动后也不少见。单纯从发病时间上判断血栓是否形成，或者出现脑出血，一般不科学、也不准确。需要结合其他的临床表现和影像学检查，如CT、核磁共振，才能做出准确判断。

右侧颞叶脑梗塞的严重程度需要辩证分析，大多数患者不严重，部分患者严重。因为大部分患者是右利手，优势半球是左侧，所以通常左侧半球较为重要，而右侧半球不是特别重要。右侧颞叶在临床上也称之为静区，发生病变之后有时患者没有临床表现，或者只是出现轻微的头痛以及轻度的反应迟钝、语言障碍。但部分患者梗塞面积较大，会出现比较严重的后果，除颞叶本身损害外，可能会压迫其它脑叶、脑回，出现严重的瘫痪和肢体障碍。另外，对于左利手的患者，右侧半球有可能成为优势半球，起到语言以及智能的协调作用。因此，当出现右侧脑梗时，患者有可能会出现失语、智力下降以及精神异常。

对于脑梗塞患者进行CT或核磁共振检查，需依据具体情况进行判断，两项检查并不冲突也不矛盾，作用有所不同。从医生角度而言，若怀疑患者出现脑梗死但并没有进行检查时，需进行CT检查，因需要与脑出血进行鉴别。脑出血与脑梗死患者临床表现相似，但治疗方案不同。对于出血判断，进行CT检查比核磁共振更好、更敏感、快捷。如果患者出现脑出血，后续需针对脑出血进行治疗，而无需急于进行磁共振检查。若患者并非脑出血，可进行磁共振检查明确梗死部位、脑梗面积、是否存在缺血半暗带以及是否存在介入治疗指征，此时进行CT检查无法明确。因此，在不明情况下需优先进行CT检查，已经明确脑梗情况或者进行CT检查排除出血时，建议患者进行磁共振检查，明确疾病具体情况，同时对治疗有一定帮助。

急性脑梗塞在急性期最有效的治疗是血管内治疗，也就是溶栓加桥接治疗。发病3小时内是溶栓的黄金时间，6小时内也可以做，错过6小时就不能进行溶栓治疗。即使错过溶栓期，仍然有很多药物可以选择。如抗血管聚集的药物，比如双抗联合使用阿司匹林和氯吡格雷，或者早期泵入替罗非班。在急性期可以选择加倍使用阿托伐他汀或者瑞舒伐他汀，进行强效控制，控制斑块脱落，同时开放侧支循环。尤瑞克林、丁苯酞都可以选择，改善脑灌注，多补液，改善微循环，还可以选择中成药活血、化瘀。此外，依达拉奉右莰醇是目前最有希望治疗急性脑梗死的新药，依达拉奉右莰醇具有清除自由基、改善脑代谢、保护脑细胞的作用。

患脑梗的年龄常见于中老年人，但目前脑梗趋向年轻化，20多岁、10多岁患脑梗的也较多见，因此任何年龄都有可能罹患脑梗，而又以50岁以上的中老年发病率最高。引起脑梗(脑梗死)的病因较多，根据TOAST分型可分为五个亚型，主要如下：1、大动脉粥样硬化：大血管的动脉粥样硬化是导致脑梗的最常见病因，部分慢性病是危险因素，如长期的高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等，会导致血管内膜的变化、破坏，进而出现血管内径变窄、斑块形成，继发大动脉粥样硬化；2、小动脉病变：最常见的仍是动脉粥样硬化，只不过是小血管病变，还包括其他的高血压性小动脉玻璃变性，也是引起脑梗的常见病因；3、心源性脑梗死：包括房颤、感染性心内膜炎，还有卵圆孔未闭、心脏粘液瘤，都有可能导致脑梗死；4、其他病因：范围较广，包括遗传性脑血管病、先天性肌纤维发育不良症、感染性脑血管病，如结核感染后继发的血管炎、免疫性因素继发的梗死，还有部分中枢神经系统血管炎、结缔组织病，都可能会并发脑梗，还有部分是由其他肿瘤性因素和血流动力学变化导致的梗死，如恶性肿瘤浸润、癌栓，和严重的低灌注血液病、凝血机制异常；5、病因未明：通常见于医源性脑梗死，目前病因尚未找到。

脑溢血患者住进ICU重症监护病房，可能会活着出来。ICU是抢救危重病人的地方，脑溢血住进ICU是因为患者病情比较严重，有死亡危险。经过积极控制，包括内科治疗、外科治疗、生命监测、监控、相关对症支持治疗后，部分脑溢血患者可以治好，甚至能够恢复部分肢体及语言功能，与脑溢血部位、出血量及身体基础情况有关。如果量较小，位置不是非常关键，经过紧急处理、精心护理，有可能转出ICU，转到普通病房，后期到康复区。脑溢血住进ICU，最终治疗效果不好，有多种并发症，甚至形成脑疝，最终患者不能治愈的例子也有。处理任何一种疾病，都是从乐观、积极的角度治疗，只要患者还有治疗的希望，要尽最大的可能救治。脑溢血住进ICU要想到尽力控制、治疗，要和ICU医师进行沟通，看患者生命体征、出血量、并发症、自主反射等，患者有无治疗机会、是否形成脑死亡、严重感染等。如果没有上述情况，坚持治疗患者有可能会治愈。如果医生告知家属，脑出血患者在ICU内无法维持，血压下降、瞳孔无反射、有各种并发症，也要做好心理准备，有救不过来的可能。

脑溢血可以进行康复治疗，康复是非常重要的治疗手段。脑溢血急性期主要应卧床静养至少2-3周，患者应将血压控制于较好范围使出血灶体积减小，并进行脱水降颅压治疗减轻脑水肿、保护脑组织，同时防止并发症出现。后期大部分患者均可能出现肢体残障，如肢体麻木或灵活度下降、语言功能障碍等，此时单纯使用药物治疗效果较差，进行康复锻炼尤为重要。康复训练可避免肌群产生废用性萎缩，同时避免静脉系统血栓形成。患者越早期进行康复治疗，肢体功能恢复可能越快。康复治疗黄金时期为前3个月，病情延续至6个月后后遗症较难治疗。所以脑溢血患者可以进行康复治疗，但应待出血稳定、没有新鲜出血时进行介入治疗。

一旦出现脑出血，属于神经科急症和重症，如果在家中、社区内、操场上或广场上发生此类情况，常见处理方法如下：1、保持呼吸道通畅：需将患者头转向一侧，若有呕吐物需进行清理，避免发生误吸；2、保持体位稳定：切忌大声呼喊、摇晃患者，需保持患者体位稳定，否则可能会使出血加重；3、呼叫120：紧急送到医院，路中转运时避免自己搬动，需等医生抵达后，在医生指导下搬到专门平板车上进行紧急处理，并争分夺秒送至医院；4、禁止自行服用药物：一旦发生脑出血，需避免服用降压药或家里备用的其他速效药、保健品等，因为不知道出血量和具体病因，盲目服用药物只可能给患者带来较大隐患和风险。

脑出血患者常规不口服巴喷丁胶囊，加巴喷丁胶囊对于脑出血并没有治疗作用，如果伴有以下情况则可以考虑服用加巴喷丁胶囊：1、脑出血后继发癫痫：加巴喷丁胶囊是抗癫痫、抗惊厥药物，伴有癫痫发作患者可以考虑服用加巴喷丁胶囊，可有效控制癫痫；2、伴有神经痛、神经麻木：脑出血有时会破坏丘脑及相关核团，激发丘脑痛及偏侧肢体麻木。加巴喷丁胶囊可以有效降低中枢敏化，提高γ-氨基丁酸能递质，对于肢体麻木、疼痛的放电样症状可能有抑制作用；3、伴有焦虑、失眠、周身不适：加巴喷丁胶囊作为抗癫痫药，也是心境稳定剂，可以作为辅助和治疗用药使用。除以上情况外，脑出血患者不需要口服加巴喷丁胶囊。

脑出血病人伴发大便出血，常见以下几种原因：1、应激性溃疡：脑出血是急症，容易并发应激性溃疡，即在疾病对身体造成较大影响时，胃部黏膜会出现反应性的应激性溃疡，这个时候会出现大便潜血阳性，即大便出血；2、合并局部病变：脑出血病人通常为中老年人，以50-70岁的老年人居多，也有高龄老年病人。由于老年病人可能合并直肠或肛周病变，比如内痔、外痔等痔疮性疾病，以及直肠、结肠息肉，或者局部存在潜在出血的因素，原发病加重时可导致大便出血，此时不是大便潜血阳性，是出的鲜血，需要进行鉴别；3、凝血机制异常：脑出血病人可能是由于凝血机制异常，如血液病导致的大便出血，血液病可导致脑出血，此类凝血障碍也可导致其他脏器出血，比如消化道出血，可表现为大便带血，需要临床医生进行观察、考量；4、其他原因：有的时候什么原因都没有找到，便出现了大便出血，这个时候需要严密观察，进行相应的药物治疗，脑出血稳定后尽量查找大便出血的病因。