阎文昭

乙型肝炎病毒的定量检测，通常指HBV-DNA，即乙肝病毒的核酸定量，不同的医院、化验室设定值不一样。高灵敏度的检测值一般以20IU/ml为标准，在20IU/ml以下表示阴性，普通的检测方法一般以100IU/ml，甚至有的地方比较粗糙，以500IU/ml为界限值。目前的专科医院通常以以20IU/ml为标准。HBV-DNA>20IU/ml，说明乙肝病毒在复制，HBV-DNA<20IU/ml说明乙肝病毒控制良好。通常HBV-DNA的正常指标，作为乙型肝炎治疗的过程中，评价抗乙型肝炎病毒治疗效果好坏的重要的参考指标。HBV-DNA数值越高，说明乙肝病毒复制越活跃，可能患者目前服用的药物没有效果。除关注乙型肝炎的病毒定量以外，还需要关注患者的肝功能的水平、肝功能的状态，包括转氨酶、胆红素，以及白蛋白指标。另外还要定期给患者进行超声检查、CT检查，以明确患者是否出现肝硬化，乃至是否形成肝癌。所以乙型肝炎患者的追踪、随访，需要全方位的检查化验，除病毒外还要观察其他的指标，作为综合性的评估。

甲肝，即甲型病毒性肝炎，是由甲型病毒性肝炎病毒(甲肝病毒)感染人体后，所导致的肝脏急性炎症、急性损伤甚至坏死。甲型肝炎的表现为急性黄疸性肝炎，甚至可以导致肝脏功能衰竭。甲肝病毒通常通过消化道传播，主要是通过受污染的食物或水源，进入健康人体的体内定居、繁殖，侵入肝脏或导致肝脏发生急性炎症损伤甚至坏死，主要的临床表现为乏力、食欲不振、恶心、厌油腻。肝脏损伤较重的患者，可能导致肝脏的解毒功能变差、代谢胆红素的能力下降，从而出现黄疸。黄疸的临床表现，是眼睛黄、尿黄，化验肝功能可能存在明显受损表现，如谷丙转氨酶和谷草转氨酶等转氨酶急剧升高。此外严重患者由于代谢胆红素的能力下降，可以出现总胆红素、直接胆红素和间接胆红素均出现明显升高。严重的甲型肝炎患者，可以表现为肝功能衰竭，除肝功能受损表现外，还可以出现凝血功能下降，甚至出现肝脏昏迷，即肝昏迷。因此甲型肝炎的患者，多数在急性期可以通过治疗痊愈，少数患者可能由于肝脏功能衰竭而死亡。

乙肝五项化验中第一项、第三项和第五项阳性俗称为大三阳，通常指乙肝五项中表面抗原阳性、乙肝E抗原阳性、核心抗体阳性。大三阳的乙肝病毒感染者，体内病毒含量较大，病毒复制较活跃，但与病情之间无必然联系，大三阳患者肝脏炎症未必严重，不一定达到纤维化、肝硬化的程度。多数小三阳患者的肝脏病变程度可能较重，纤维化较重，甚至出现肝硬化。大三阳患者比小三阳患者感染病毒的时间短，大三阳患者在感染病毒若干年后，随着身体免疫系统与病毒之间互相作用、互相斗争，转化为小三阳。大三阳患者应定期复查肝功能，以及肝脏影像学检查，发现肝脏受损或者肝脏炎症开始活动，肝脏病变开始进展时，应积极介入，进行抗病毒、保肝、护肝治疗，避免形成肝硬化以及远期并发症。

大三阳和小三阳是乙肝五项检测时出现的两种表现形式，大三阳是乙肝五项中的1(乙肝表面抗原)、3(乙肝e抗原)、5(乙肝核心抗体)阳性，小三阳是乙肝五项中的1(乙肝表面抗原)、4(乙肝e抗体)、5(乙肝核心抗体)阳性。通常大三阳时病毒复制较活跃，病毒载量较高，而小三阳一般提示患者感染乙肝病毒的时间较长，病毒数量较少，肝脏复制的活跃程度较低。部分患者为大三阳，病毒复制活跃但肝脏功能正常，肝脏没有受损。而部分小三阳的患者由于感染乙肝病毒的时间较长，病情可能更严重，如出现明显肝脏纤维化甚至肝脏硬化。评价乙肝感染者的病情严重程度，除查看病毒标志物外，还应注意肝脏功能化验指标，包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素及凝血指标等。此外，还需参考肝脏影像学检查，如肝脏彩超、肝脏CT等，综合判断病情。

手掌发黄不一定是肝病，但严重肝病可以出现手掌发黄，当患者出现黄疸时，可以引起全身皮肤、巩膜，甚至手掌、足掌都出现黄染。手掌发黄也可能是其他原因所引起，主要有以下因素：1、种族因素：黄色人种属于黄皮肤、黑眼睛；2、饮食：短期内大量进食柑橘或者胡萝卜类食物，其中富含维生素C、胡萝卜素，均可以引起皮肤、巩膜出现黄染，手掌和足底的皮肤也可以出现黄染，称为假性黄疸；3、药物：部分特殊药物如利福平等，在服用药物期间也可以引起体液、皮肤、巩膜、黏膜出现黄染，甚至可以出现尿液发红，也属于假性黄疸。

自身免疫性肝病诊断的金标准是做肝组织穿刺，以及肝脏的病理活检，在显微镜下进行鉴别诊断。自身免疫性肝病属于慢性肝脏疾病中的大类，具体可以分为自身免疫性肝炎即AIH、原发性胆汁性肝硬化即PBC、原发性硬化性胆管炎即PSC。诊断自身免疫性肝病，需先将引起肝脏疾病的其他因素除外，如乙型肝炎、丙型肝炎、药物性肝病、遗传代谢性肝病，以及最常见的酒精性肝病。除外其他因素后，再考虑自身免疫性肝病。部分特异性指标，可提示自身免疫性肝病的存在。常用的化验项目中有肝脏自身相关抗体，包括抗核抗体、抗线粒体抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体，这类抗体的阳性均提示自身免疫性疾病的存在。如抗核抗体和抗线粒体抗体的M2分型阳性，高度提示患者是原发性胆汁性肝硬化。如果患者抗核抗体和抗肝肾微粒体抗体阳性，以及抗平滑肌抗体阳性，提示患者是自身免疫性肝炎。

治疗肝病的方法根据引起肝脏疾病的病因不同而有所不同，具体如下：1、病毒性肝炎：包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎及戊型肝炎，对于甲型肝炎和戊型肝炎进行保肝、护肝治疗，对于乙型肝炎和丙型肝炎，除保肝、护肝治疗外，更重要的是抑制病毒的复制，阻止病情的发展；2、酒精性肝病：酗酒患者需戒酒，否则保肝、护肝治疗和药物治疗长远来讲均无效；3、药物性肝病：对于药物引起的肝脏损伤，要找到引起肝损伤的药物，避免服用，给予充分的保肝、护肝治疗；4、自身免疫性肝病：除常规的保肝、护肝治疗和药物治疗外，还要采取一些调节免疫的手段，包括糖皮质激素以及免疫抑制剂的使用，抑制身体异常的自身免疫对肝脏的损伤；5、肝脏肿瘤：首选外科手术切除；6、肝功能衰竭：包括其它严重的肝脏疾病，若内科治疗无效，唯一的选择则为肝脏移植。

如果脾脏肿大非常严重，平脐，甚至达到盆腔，引起严重的脾亢。同时白细胞较低，血小板较低，影响了免疫功能以及出、凝血功能，这类脾大需要进行治疗。首选脾切除加断流术的治疗方法，这类方法不但能够解决脾大和脾功能亢进的问题，也能减少肝硬化所导致的上消道出血风险。肝脏疾病常会引起脾脏肿大，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及药物性肝病，达到一定的时期或者阶段，会导致肝脏硬化、门脉高压，从而引起脾脏血液回流受阻，导致脾脏淤血和肿大。肝硬化导致的脾大，应先判断脾脏肿大的程度，以及对身体造成影响的程度。轻度或者中度的脾脏肿大，脾脏功能没有明显亢进，通常引起脾亢，脾亢会引起白细胞和血小板减少。如果脾脏增大的程度和脾亢的程度不重，这类脾脏肿大无需治疗，只需要治疗原发性的肝脏病，从而可减少、减轻脾脏进一步肿大。

判断肝脏疾病，最重要的一个化验检查是肝功能检查，也是最常见的检查。根据肝功能的检查，其中的指标包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素以及白蛋白，来判断肝脏是否受损、肝功能是否异常。具体如下：1、转氨酶：是反映肝脏受损，最常用、最有效、最敏感的一个指标，所有原因引起的肝脏受损，一般都可以表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶的升高；2、胆红素：肝脏受损达到一定严重程度，可以出现胆红素升高；3、白蛋白：如果出现肝脏硬化，肝脏的合成功能受损，白蛋白也可以降低；4、影像学方面的检查：包括超声，来看肝脏是否受损、是否有硬化、是否有硬化导致的腹水，以及癌变；5、其他化验检查：包括乙肝五项、丙肝两项、甲戊肝的抗体，以及肝脏相关自身抗体，这些都是检查肝脏疾病的原因；6、相关症状：患者面部有黑无光、手掌上有肝掌，上胸部、颈部、上臂有蜘蛛痣这些特异性征象，都提示这个患者可能有肝病，一旦有这些征象，就应该及时到相关的医院和科室去就诊，进一步查明病因，判断病情，选择最合适的治疗方案。

乙肝做乙肝五项的化验，发现三抗体阳性，说明是既往感染，即受检者曾经感染过乙肝病毒，但后来由于身体的免疫功能较强，将病毒清除掉后剩下的三个抗体。通常说明患者针对乙肝病毒有一定的保护力及免疫力，不会再重新感染乙肝病毒。但是对于乙肝病毒感染者，或既往感染者，依旧要观察肝功能，化验肝功能，并做肝脏影像学检查，包括肝脏的彩超和CT，来判断过去乙肝病毒感染，对于肝脏究竟造成多大危害。由于部分患者可能是长期感染乙肝病毒，最后身体免疫功能较好，将病毒清除，但之前的长期感染状态，已经造成肝脏的严重受损，例如纤维化、肝脏硬化，甚至是肝癌等。因此并不是体内存在三抗体阳性，虽然没有病毒，但不见得肝脏正常，对于三抗体阳性的受检者，依旧应该进一步检查，以确定肝脏受损的程度。