王晖

杜冷丁是人工合成的一类镇痛药，镇痛效率没有吗啡强，但是打完药以后会让人产生一种欣快感，也能够起到有效地缓解疼痛作用。通常副作用就是打完药以后会出现头晕、恶心，甚至于如果长期使用这个药会有很大的成瘾性。所以从这个角度，现在杜冷丁属于毒麻药，属于管制药品的一类，基本上临床上已经有了很好的替代产品，不用杜冷丁了。因为杜冷丁的优点和缺点同样突出，镇痛效果好，但是成瘾性、恶心、呕吐的发生率，还有包括对呼吸的影响，会造成用药以后不安全。临床上基本已经不再使用这种药给病人镇痛，而是采用其他一些种类的镇痛药物来替代镇痛的效果。临床上应用杜冷丁主要是看镇痛效果，尤其以前大手术的常规镇静，或者是术后镇痛常规使用杜冷丁。随着杜冷丁使用历史的悠久，发现其副作用对病人的影响比镇痛更大，所以现在有了新的更好的替代药物，比如N3镇静催眠药等其他种类的药物，基本上不用杜冷丁。

教科书上没有睡眠麻醉这个名词，理解就是在轻度镇静镇痛的前提下，进行一些治疗或者是检查。就是所谓的静脉麻醉，保留自主呼吸。美国的摇滚巨星迈克尔杰克逊去世就是因为使用此类麻醉，由于长期失眠，神经衰弱，只有依靠每天注射丙泊酚，才能够保证一定时间的睡眠。这个药需要由麻醉医生或者是家庭医生在旁边监护，因为这个药物的副作用就是呼吸一过性抑制，当时他的家庭医生同时也是一名麻醉医生，没有在场监护，造成了一过性的呼吸抑制，而导致死亡。其实对专业的医生而言，出现一过性呼吸抑制稍微处理一下就很安全，但是因为医生没有在场，产生呼吸抑制，最后窒息死亡。从这个例子上可以看出睡眠麻醉最大的危害就是会产生一过性的呼吸抑制，如果没有及时治疗、处理，最严重后果就是脑缺氧，导致植物人，甚至于窒息死亡。综上所述，睡眠麻醉从本质上相当安全，但是一定要在监测以及专业人士在旁边照护的情况下，才能够进行。

外敷麻药就是通过涂抹于局部，或者是粘贴在局部、手术区域附近，缓慢经过皮肤或者是黏膜吸收，达到镇痛作用的药物。从药物的吸收和药物的代谢特点来分析，吸收缓慢、药物浓度小。从麻醉药角度而言，基本上没有太大的副作用。一般临床上，麻醉医生不建议外敷麻药，等外敷麻药起效以后再进行手术。因为这种麻醉药虽然有镇痛作用，但是起效时间比较长，镇痛效果也不是特别确切。如果是局部小的手术，比如切一个痣的手术或者小的脂肪瘤手术，可以使用外敷麻药。但是如果是稍微大一点的手术、时间长一点的手术，药物的效果就不是特别确切，还需要局部进行局麻药的注射。因此，从药理学特点和吸收方式来讲，基本上没有特别明显的副作用，唯一的考虑就是起效时间或者是药物的镇痛程度，可以称之为副作用，这也是所不希望见到的特点。

无痛肠镜的麻醉是采用全身麻醉，通过静脉点滴给药，检查过程中需保持轻中度的镇静，同时呼吸不受影响，可以保留患者的自主呼吸。基本上麻醉药的持续时间长短，会根据肠镜的时间长短来决定。如果肠镜时间长，麻醉药的药量会相应增多，最终的目的是保证病人在整个肠镜检查过程中，保持一种镇静状态，没有任何知觉、没有任何痛苦，同时等检查结束，能够很快从麻醉状态下恢复。以上是无痛肠镜诊疗或者是麻醉操作的流程，病人不用担心，到手术室、内镜室，通过静脉点滴给药。检查过程中全程无知觉，医生呼叫睁眼时，检查已经基本结束，不会出现病人突然术中清醒，或者检查过程中清醒的情况，同时伴有痛苦的经历。除非是肠镜检查不顺利，需要病人自己去摆某一个特殊体位，医生会停药让病人清醒过来，配合医生做相应的体位变化，以保证肠镜顺利进行和操作。排除此类特殊情况，无痛肠镜过程中始终会保证病人全程在轻中度镇静的情况下，进行检查和操作，同时进行一些病理的钳取。

全麻和局麻的优缺点，具体如下：一、全麻：1、优点：快速起效，术中保持相对的病人静止不动，能够给手术大夫提供良好的操作视野，降低手术的难易程度；2、缺点：术后可能需要一定的时间来恢复。有部分人群对麻醉药比较敏感，可能会出现术后的苏醒延迟，或苏醒后躁动，包括神经系统的影响，肌力的下降。同时术后需要一定的禁食时间，包括术前要求适应证比较严格。二、局部麻醉：1、优点：不要求术前病人禁食水，只要没有严重过敏情况的发生，可以采用局部麻醉。术后能够很快恢复，可以当天手术当天回家；2、缺点：较小手术或者手术范围较小的，如脂肪瘤手术，可以采用局麻来进行。但是大的手术，如开胸、开腹等手术范围较大，手术时间较长，病人不可能长时间保持一个体位不动。另外术中如果出现大出血，病人会产生恐慌，情绪上的变化为手术增加一定难度。所以会根据每个病人的情况、手术的长短和具体的因素，来采取相应的麻醉方式。

吸入式麻醉药有哪些，属于比较专业的问题，最熟悉的吸入式麻醉药就是酒精。以前没有麻醉的时候，可能会让病人喝酒。喝多了以后，意识不清，产生类似的麻醉效果，再给其进行局部的手术。乙醚是最早的临床上常用的吸入式麻醉药，发展到现在就是恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷。上述药物的共同特点就是快速起效、快速挥发、快速代谢，能够达到快速进入麻醉状态的作用。因为不同药物的适应证和禁忌证不一样，会根据病人的情况、手术大夫的要求和病人所要达到的具体作用效果来决定，到底是用哪种麻醉方式。像酒精和乙醚已经逐渐被淘汰，甚至于其副作用比优点还要多。现在临床常用的是七氟烷和地氟烷，是特意加上水果气味的吸入式麻醉药，成人甚至儿童都能够很容易接受此种麻醉方式，同时又最大限度地降低副反应的发生率。

通过不同的麻醉方式，来阐述麻醉后遗症。1、局部麻醉：后遗症是术中和术后可能对麻醉药产生过敏反应，一般通过临床观察和监测可以很快地觉察，第一时间去处理；2、硬膜外或者蛛网膜下腔阻滞：即俗说的半麻，可能有的病人会出现头晕耳鸣，因为部分麻醉药浓度过高，或者部分药物吸收入血管产生局麻药中毒的情况，也可以通过病人主诉，第一时间去发现处理。术后可能会因为穿刺导致的副损伤，如神经根损伤，术后出现一侧或两侧肢体疼痛，或者持续长时间肌力下降，随着药物的代谢可以逐渐恢复；3、全麻：全麻术后病人可能会出现持续昏睡或者持续恶心、呕吐，或者是术后发生寒战。因为全麻药血管扩张作用比较明显，如果加上手术室的室温低，术后体温丧失较多，会出现寒战。上述后遗症都是可逆的，可以及时处理，第一时间或者是很快能够恢复到正常状态。

短小的手术全麻后，基本5-10分钟就能清醒，但是有些时间比较长、出血比较多的手术，或者特殊部位的手术，从医疗角度上出发，不会让病人立刻清醒，要根据具体手术方式判断。短小的手术基本能够做到短时间清醒，然后短时间就能下地活动、出院。而另外一种大的手术，比如神经外科手术、器官移植手术，因为术中对血流动力学影响较大、出血较多，术后不会让病人立刻清醒，会有逐渐过渡的阶段。等生命体征平稳、手术应激反应降低，才考虑让病人缓慢清醒，有利于外科手术的恢复、病人自身调节、功能逐渐恢复，可能早恢复反而会产生相对更大的副作用，或者是意想不到的结局。

全麻支气管镜检查有一定风险，主要是因为麻醉药会抑制呼吸，一般通过静脉点滴给药，在保证病人能够自主呼吸的前提下，进行气管镜检查，同时共用气道。因为它要从口腔或者鼻腔下管到气管做检查或治疗，在下管过程中会引起气道自主收缩，同时会造成通气功能障碍，加上麻醉药影响，可能术中的最大风险就是术中低氧血症的发生。进行支气管镜检查的过程中，会有呼吸、血压等生命体征的监测，如果出现症状都能提前察觉，有预防措施。虽然如此，术中气道风险较大，尤其是气道狭窄、气道肿瘤的病人术中一定要特别小心，术前要和病人交代好。但是如果这类病人不做麻醉，清醒状态下进行气管镜检查，会很难受，病人耐受度也会很差，甚至无法进行，所以还是建议在全麻下进行气管镜检查或者治疗。

医院骨科腰的微创手术主要为两大类，一个为椎间孔镜，一个为椎体成形手术。两种手术通常时间不会很长，疼痛程度也不是很重，一般局麻下即可完成，术中提供简单监测，如术中血压、心率、心电图、血氧饱和度监测即可。但唯一要注意的是这两类手术通常都是趴着做，尤其椎体成形手术，一般老年病人居多，可能术前有高血压、糖尿病、心脏冠心病病史，基础病比较多，因此需要特殊关照。此外，趴着做手术对呼吸本身也有影响，若老年人耐受度很差，需注意这些方面。而对于麻醉，若患者疼痛难忍或体位坚持不住，可选择全麻。全麻要监测的东西相对较多，需进一步体检或进一步检查以后，才能够给予更好地监测，并在这种条件下进行手术。一般这两种手术都属于腰的微创手术，在局麻下进行即可。