吴振东

讲解医师：吴振东  （主治医师）
就职单位：牡丹江心血管病医院心内科
小儿房间隔缺损，是较常见的先天性心脏疾病类型，治疗方面主要根据缺损面积大小决定。如果缺损面积在3mm以下，孩子没有哭闹时嘴唇发紫、没有心衰与肺动脉高压，可终身不需治疗。因为缺损面积较小，不影响心脏的血流动力学。但这种情况孩子应定期复查超声，观察缺损面积有无扩大，观察心脏结构有无变化。如果出现缺损面积扩大或心房肥大，需要做封堵手术治疗。如果缺损面积在3-5mm或超过5mm，则缺损较大，会出现血流动力学变化。可以在孩子一周岁左右，实施房间隔缺损的封堵手术。

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如果胎儿存在先天性心脏疾病，做四维超声检查大多数情况下都是可以发现的。四维超声比二维超声的主要优越点是在结构上会看得更加立体、更加直观，同时也更加准确。由于胎儿时期心脏结构会出现卵圆孔未闭和动脉导管未闭，这两种情况下不认为是先天性的心脏病。诊断胎儿先天性心脏病主要看心房的结构和有无室间隔缺损，以及有无法洛四联症、心肌肥厚、肺动脉异常等结构。如果做检查的时候胎儿体位配合的不是很理想可以采取多活动、多走动的方式促进胎儿运动，通过另一角度也许能发现心脏结构是否存在异常。

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心肌炎的患者心跳是没有固定标准的。心肌炎刚得的时候，会出现心力衰竭，还有心肌受损的一些症状，比如胸闷、气短或者是胸痛，那么这种情况下，心率有可能是偏快的，尤其是心肌炎患者出现了心力衰竭之后，心率都会代偿性的增快，一般都会超过100次/分钟。但是如果心肌炎比较严重，那么短期内就有可能形成心脏传导阻滞，还有心脏窦性停搏，这时候心率是减慢的，往往可以达到每分钟40次左右，所以心肌炎的患者不能仅看心率。总的原则是如果出现了心率偏快，那么提示患者已经出现了心衰，但如果出现了心率偏慢，那么患者有可能需要安装起搏器治疗。

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新生儿先天性心脏病都是可以治愈的，新生儿最常见的先天性心脏病是房间隔缺损或者室间隔缺损，房间隔缺损如果缺损面积比较小，比如1-2mm可以不用治疗，缺损面积特别小不影响心脏内的血液动力学变化。如果是缺损面积超过3mm以上，可以采取介入封堵或者外科手术封堵。如果是室间隔缺损，无论面积多大都是需要开胸手术的，室间隔缺损会对心脏产生比较大的血流动力学变化，久而久之会形成右心变大、心力衰竭。还有法洛四联症或者动脉导管未闭，这些先天性心脏病都是可以治愈的。

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心肌炎分为轻症心肌炎和急性重度心肌炎。轻度心肌炎不会留有后遗症，轻度心肌炎指人体在感染了病毒后，诱发心脏的自身免疫反应，但是自身免疫反应程度比较轻，对于心肌的损害不是很多。轻度心肌炎的患者会有胸闷、气短的症状，随着治疗的进展，症状都可以缓解。多数患者都不会留有后遗症，但是急性重度心肌炎，患者容易形成扩张型心肌病，后期会出现严重的心力衰竭。急性重度心肌炎在急性期死亡风险高，死于恶性心律失常和急性左心衰。如果经过治疗后，患者平稳度过急性期，远期患者容易出现心脏扩大，发生心律失常的风险也比较高。

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轻度心肌炎，在早期由于心肌损伤面积还不是很大，患者的症状相对要比较轻，而且早期心肌炎的症状没有特异性，往往表现为乏力、气短以及心慌、胸闷，而有的患者可以没有任何的症状。轻度心肌炎早期，如果迁延不愈会发展为重度心肌炎，一旦发生重度心肌炎，患者将会出现明显的心力衰竭症状，也就是出现了严重的呼吸困难，同时患者还容易出现严重的心动过缓，比如发生了房室传导阻滞或者是三度房室传导阻滞。由于心肌炎大多数都是发生在体内感染之后三周左右，如果患者出现了心慌、胸闷以及乏力的症状，而前期也有感染的症状，一定要警惕已经发生了心肌炎，检查心肌炎可以通过做心电图、心脏彩超、还有心肌酶来确诊。

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临床上没有充血性心肌病这种说法，有充血性心力衰竭和心肌病，心肌病都会出现心力衰竭的症状，所以称之为充血性心力衰竭。充血性心力衰竭是指心脏功能受损，从而出现毛细血管静脉系统淤血，而动脉系统相对缺血，淤血的静脉系统会出现颈静脉怒张、肺部啰音、胸腔积液，严重的还会出现下肢浮肿、肝脾肿大，这就是充血性心力衰竭的定义。心肌病是比较常见的一种心脏疾病，心肌病患者包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病以及限制型心肌病等，这些心肌病最终都会发展为心力衰竭。一旦出现心力衰竭，就会形成静脉充血、动脉相对缺血的充血性心力衰竭。

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继发性心肌病与扩张型心肌病两个病的主要区别是：继发性心肌病是继发于某种疾病之后出现的心肌疾病，比如严重的甲亢会出现甲亢性心肌病，严重的高血压可以出现高血压性心肌病，严重的尿毒症患者也可以出现尿毒症性心肌病，这几种心肌病都属于继发性心肌病，将原发病治好之后继发性心肌病有可能会治愈。而扩张型心肌病则不然，扩张型心肌病的主要发病原因不是很明确，往往与遗传因素有关系还与环境因素有关系。扩张型心肌病是无法治愈的疾病，一旦诊断为扩张型心肌病10年内死亡率可以达到75%。

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梗阻性心肌病其实是肥厚型心肌病当中的一种，肥厚型心肌病是指心肌肥厚，根据左室流出道是否存在梗阻，分为梗阻性心肌病和非梗阻性心肌病。梗阻性心肌病的诊断标准是心室收缩的时候出现主动脉瓣的狭窄，从而导致左心室流入主动脉的血液受限制，这就称之为梗阻性心肌病。梗阻性心肌病只能通过超声检查发现，超声检查发现当心脏收缩的时候二尖瓣前叶后移，从而阻止了左室流出道血液流出，这就是梗阻性心肌病，而非梗阻性心肌病是指心脏虽然肥厚，但是左室流出道并不受限制，这就是非梗阻性心肌病。

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扩大性心肌病在医学上不这么称呼，医学上称之为扩张型心肌病。扩张型心肌病是指心脏的腔室变大、心室变薄，从而出现一系列心衰的表现。而扩张型心肌病在早期的时候是没有任何症状的，往往是在体检的时候发现心脏变大，或者是做胸片的时候发现心影偏大。而扩张型心肌病的进展是非常快的，一旦确诊扩张型心肌病，那么5年的死亡率是很高的，可以达到50%。当扩张型心肌病早期没有特别呼吸困难或者浮肿的症状的时候，应该服用延缓心肌重构的药物，比如卡托普利、比索洛尔和螺内酯，这三种药物是延缓心肌重构，降低心衰死亡率最基本的药物，即使是没有任何症状的患者也应该服用。