俞晓芳

讲解医师：俞晓芳  （主任医师）
就职单位：厦门中医院肝病科
对于大三阳携带者对胎儿是否有影响，要看病毒量的大小。如果病毒DNA定量小于10^5U/ml，从母体宫内感染给胎儿的几率非常低，不到1％。如果病毒量在10^8U/ml，宫内感染的几率接近5%。但是对于病毒量比较大的乙肝携带者，可以在怀孕第6个月时口服抗病毒药物，并且在孩子出生后肌注乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，通过双管齐下的保护方式，就能够使胎儿免受乙肝的感染，对胎儿患乙肝的保护接近99%。乙肝大三阳患者还要注意检查肝功能，如果肝功能出现异常，特别是总胆汁酸升高，胆汁酸能够通过胎盘导致胎儿突然死亡，出现流产，所以大三阳携带者在孕期要定期监测肝功能。

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就职单位：厦门中医院肝病科
临床上治疗乙肝大三阳，如果要使大三阳转为小三阳、DNA阴转可以使用抗病毒药物，主要包括口服核苷类似物药物和肌注干扰素，核苷类似物药物主要有拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦、替诺福韦、丙芬替诺福韦、恩曲他滨等。干扰素则包括有短效干扰素和长效干扰素，短效干扰素有赛诺金、安达芬、安福隆、甘乐能等，而长效干扰素有派格宾、派罗欣、佩乐能等，临床上要根据不同病人的情况选用不同的药物。

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肝腹水排水后要注意患者的血压、心率，观察患者的面色是否有苍白表现、是否有头晕等反应，尤其是第1次放腹水者或者是年老体弱者。当放腹水超过2000ml以上时，就有可能使血液容量下降，患者的机体尚未适应，就有可能出现血压下降、心率增快，感到头晕、心慌、面色苍白，所以要监测血压和脉搏。如果大量放腹水大于5000ml，除了监测以上指标外，还要注意电解质紊乱的情况，有可能会出现低钾、低钠，要在第2天复查血钾、血钠，如果出现数字下降应该及时纠正。另外对于原来就有食道胃底静脉曲张者，大量放腹水之后应该给予腹带加压包扎，给予腹腔静脉一定的压力，防止突然腹压降低之后引起血管破裂出血。

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老婆有乙肝小三阳，那还是有可能会传染给先生的。因为乙肝病毒是存在于我们人体的体液当中，也就是在我们的唾液、生殖道分泌液中是存在乙肝病毒的，因此通过夫妻之间的性生活，就有可能传播乙肝病毒。再来，如果一起吃饭，刚好口腔有溃疡或者是消化道有溃疡的情况下，也有可能被乙肝病毒感染。但是这些感染的前提，都是在本身没有乙肝表面抗体存在的情况下才发生的。\n当夫妻一方有乙肝抗体存在的时候，就不会通过上述的传播途径而感染上乙肝。因此，为了阻止夫妻之间的乙肝病毒传播，建议另外一方要进行两对半的筛查，如果发现乙肝表面抗体数值<100mIU/ml以下，建议要再次肌注乙肝疫苗来刺激机体产生更高水平的乙肝表面抗体，这样就可以保护自身免受乙肝病毒的感染。

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中药治疗肝病一定要根据患者的体质、症状、舌脉进行辨证施治。如果是属于肝气郁结者，可以选用柴胡、陈皮、木香、香附、佛手、白芍等。如果辨证属于气滞血瘀者，可以选用丹参、蒲黄、桃仁、红花、鳖甲等。如果属于肝肾阴虚者，可以选用枸杞、女贞、旱莲、桑葚、菟丝子、白芍、麦冬、生地等。 如果是肝胆湿热蕴结者，可以选用茵陈、虎杖、龙胆草、黄芩、板蓝根等。如果是肝火内盛者可以选用栀子、丹皮、菊花、夏枯草等。如果是脾肾阳虚者可以选用仙灵脾、仙茅、补骨脂、肉豆蔻等。

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早期肝硬化的时候人会容易疲劳，在身上会出现蜘蛛痣还有肝掌的形成，并且也会出现肝病面容。这是因为肝脏是人体内最大的消化器官，和糖、蛋白质、脂肪、维生素的代谢密切相关，当肝脏发生硬化的时候，体内的化学反应和能量供应就会不足，所以在肝硬化早期，人就会感到比较容易疲劳。肝脏是雌激素灭活的主要场所，当肝硬化发生时雌激素的灭活发生障碍，雌激素引起小动脉扩张，因此就会出现蜘蛛痣和肝掌。由于营养摄入的障碍和肝脏解毒代谢能力的下降，部分患者会出现面部晦暗、没有光泽甚至面部色素沉着、面部发黑，也就是常说的肝病面容。

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急性肝炎的早期可以表现为消化道症状，比如恶心、乏力、厌油、腹胀等。但很多时候急性肝炎可以完全没有临床症状，因此不能单凭是否有消化道症状来判断是否患了肝炎，所以推荐通过抽血查肝功能来判断肝脏是否发炎。在肝功能中有两个指标特别重要，一个是谷丙转氨酶，另一个是谷草转氨酶。这两个酶存在于肝细胞中和线粒体中，只要肝脏细胞出现轻微炎症或者坏死，其就可以从肝细胞中游离到血液中。在还没有出现胆红素指标升高时，在血液里可以发现转氨酶的升高。因此转氨酶是肝脏炎症最灵敏、最早期的指标，可以从转氨酶的升高做出肝炎的最早期判断。

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自身免疫性肝炎首选激素治疗，激素是一线用药，在抗炎中发挥巨大的作用。但是激素也有相应的禁忌症，如果合并骨质疏松或者绝经期的妇女，合并糖尿病、消化道溃疡或者单用激素效果不佳时，可以考虑激素和硫唑嘌呤联合使用以减少激素的用量，减少激素相关并发症。　　但是如果有出现胆汁淤积或者骨髓抑制现象要停用硫唑嘌呤，不能耐受激素的副作用或者需要激素长时间维持使用时，可以选择激素替代品如布地奈德，该药的抗炎效果相当于激素的5倍，以上效果仍然不佳可以考虑吗替麦考酚酯和激素联合用药。