阎文昭

肝炎一旦出现黄疸，提示肝脏损伤较严重，说明大量肝细胞正在发生炎症与坏死，通过部分口服药可进行黄疸消退，例如熊去氧胆酸及丁二磺酸腺苷蛋氨酸口服制剂，另外部分中成药，如茵栀黄口服液等，也具有一定的退黄效果。出现肝炎引起黄疸的情况，一般需要住院治疗，住院后进行液体治疗，一般采用保肝、降酶，以及退黄药物进行输液，继而有效地控制肝脏炎症，才能够保护肝脏的功能，提高肝脏处理胆红素的能力，使黄疸消退。常见保肝、退黄的药物为甘草酸制剂及还原型的谷胱甘肽，另外有直接改善肝脏代谢胆红素的药物，如丁二磺酸腺苷蛋氨酸等，以上静脉的用药通常能有效地保护肝脏功能，促使肝脏代谢胆红素能力的增加，促使黄疸的消退。

慢性活动性肝炎的概念较为广泛，其中包括传染性肝炎，主要为乙型肝炎、丙型肝炎，另外酒精性肝病、药物性肝炎、自身免疫性肝病等，均可能导致慢性活动性肝炎，即肝脏的慢性活动性炎症。具备传染性的肝炎主要是乙型肝炎、丙型肝炎，两者的主要传播途径为血液途径或体液途径的接触传播。乙型肝炎主要传播途径为母婴传播，通常是生产过程中，由于母体血液与胎儿血液发生密切接触，病毒可以从母体进入胎儿体内而导致感染。乙型肝炎、丙型肝炎的后天感染，主要通过输血、性接触，或其它因素，如通过消毒措施不严密的外科手术操作进行传播，包括针灸、纹眉、纹眼线、微整形等，上述操作如果消毒措施不严格，均可能造成乙型肝炎、丙型肝炎的传播。

慢性乙型肝炎病毒感染，形成慢性乙型病毒性肝炎，随着目前医学发展慢性乙型肝炎病毒感染以后，通常可以不影响寿命。如果正常人能活到70-80岁，感染乙肝病毒后也可以活到70-80岁，前提条件是乙肝病毒感染以后要及时检测，同时进行及时治疗，并且规律复查，而且没有发展成肝硬化，没有出现肝硬化晚期的并发症。如果做到及时抗病毒治疗与规律复查，通常不会由于乙肝病毒感染，使寿命受到明显影响。乙型肝炎病毒感染以后，需要采取措施抗病毒治疗。目前抗乙肝病毒药物比较有效是恩替卡韦、替诺福韦。如果能够长期规律服药，病毒控制好，通常寿命不会受到影响。

肝脏的炎性包块通常指影像学概念，如果进行体检，例如进行超声检查或CT检查，发现肝脏中存在占位，又不能确诊肿瘤，通常可以定义为炎性包块。炎性包块的范围较广，包括细菌感染、寄生虫感染，甚至包括肝脏脓肿等，都可以表现为超声下的团块或CT下团块。通常出现团块的原因，需要进一步通过检查确定，不同原因形成的炎性包块，治疗方法不同，结局也不同。如果炎性包块由结核引起，需要进行抗痨治疗，即抗结核治疗。如果炎性包块属于普通细菌感染引起，或属于肝脏脓肿，需要及时进行抗菌治疗。炎性包块不能轻易下结论或定义，有的炎性包块与肝癌或肝脏恶性肿瘤之间需要进行鉴别诊断，需要结合患者其它临床信息进行判断，例如是否存在基础肝病，进行影像学检查，明确患者是否存在肝硬化，如果存在基础肝病或有肝硬化基础，肝脏中的占位并不轻易下炎性包块等结论。

任何病因导致肝脏疾病出现黄疸，即患者症状出现眼睛黄、尿黄，化验发现胆红素升高，均意味着肝脏损伤程度较重，肝脏功能受影响较大。有黄疸的肝病比单纯的转氨酶升高，治疗难度要大、病程要长。要明确病因，针对病因进行治疗，同时保肝护肝治疗。不同原因引起的黄疸，治疗方法不同，具体如下：1、各种原因引起的胆汁淤积，包括戊型肝炎、药物性肝炎以及自身免疫性肝病，可以使用糖皮质激素缓解，从而促进胆红素的下降；2、单纯的乙型肝炎或丙型肝炎所导致的肝功能衰竭，可采取强有力的保肝护肝治疗，同时进行抗病毒治疗；3、如果患者存在肝功能衰竭，有时需要人工肝治疗来帮助度过难关；4、胆道梗阻导致的黄疸，要明确梗阻的原因，结石则取出结石，肿瘤则根据胆道肿瘤进行治疗。黄疸只是一种症状，要区分黄疸背后隐藏的不同病因，选择不同治疗方式。

乙型肝炎病毒感染人体后，部分患者处于携带状态，即健康携带者。其实是病毒进入人体后形成长期慢性感染，但乙型肝炎病毒与人体间处于和平共处的状态，如病毒不损伤肝脏，而人体免疫系统也免疫耐受状态，即免疫系统不识别病毒，不主动清除病毒，病毒与人体间长期处于共生状态。乙型肝炎病毒可以自由复制，在携带者身体内繁殖，且携带病毒的感染者，可以作为传染源传染给他人，而病毒又不损伤肝脏。此时进行肝功能检查，可以发现所有肝脏炎症指标正常，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及胆红素等，进行肝组织病理检查，病理学检查也可以显示肝内未发生炎症反应，未存在任何损伤，称为乙肝病毒携带者。另外并非所有携带者均一直处于携带状态，在生命的某个阶段，由于某些诱因促使，携带者随时可以转换成肝炎患者。因此携带者并不能忽视，而应该定期进行复查，检查肝功能、病毒，以及进行超声检查，而后决定采取治疗措施的时间。

乙型肝炎患者如果出现e抗体阴性，此时e抗原可能为阳性，少部分患者e抗原与e抗体均为阴性，e抗体阴性的常见情况如下：1、大三阳：表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性称大三阳，大三阳患者通常乙肝病毒复制水平较高、病毒载量较大，对于患者远期危害较大。患者需要定期随访查，进行乙肝病毒定量、肝功能、超声等检查，随时评估病情，以采取不同治疗方案；2、一五阳：如果患者e抗原、e抗体均为阴性，称一五阳，乙肝五项检查的第一项即表面抗原阳性，第五项即核心抗体阳性，此时与小三阳意义类似，患者通常感染乙肝病毒时间较久，需要给予足够重视，应定期复查上述检查项目，如乙肝病毒复制水平，即HBV-DNA(乙肝病毒基因)、肝功能常规、肝脏超声，以及其它影像学检查，以随时评估病情变化，给予治疗方面的调整。

乙型肝炎病毒的定量检测，通常指HBV-DNA，即乙肝病毒的核酸定量，不同的医院、化验室设定值不一样。高灵敏度的检测值一般以20IU/ml为标准，在20IU/ml以下表示阴性，普通的检测方法一般以100IU/ml，甚至有的地方比较粗糙，以500IU/ml为界限值。目前的专科医院通常以以20IU/ml为标准。HBV-DNA>20IU/ml，说明乙肝病毒在复制，HBV-DNA<20IU/ml说明乙肝病毒控制良好。通常HBV-DNA的正常指标，作为乙型肝炎治疗的过程中，评价抗乙型肝炎病毒治疗效果好坏的重要的参考指标。HBV-DNA数值越高，说明乙肝病毒复制越活跃，可能患者目前服用的药物没有效果。除关注乙型肝炎的病毒定量以外，还需要关注患者的肝功能的水平、肝功能的状态，包括转氨酶、胆红素，以及白蛋白指标。另外还要定期给患者进行超声检查、CT检查，以明确患者是否出现肝硬化，乃至是否形成肝癌。所以乙型肝炎患者的追踪、随访，需要全方位的检查化验，除病毒外还要观察其他的指标，作为综合性的评估。

甲肝，即甲型病毒性肝炎，是由甲型病毒性肝炎病毒(甲肝病毒)感染人体后，所导致的肝脏急性炎症、急性损伤甚至坏死。甲型肝炎的表现为急性黄疸性肝炎，甚至可以导致肝脏功能衰竭。甲肝病毒通常通过消化道传播，主要是通过受污染的食物或水源，进入健康人体的体内定居、繁殖，侵入肝脏或导致肝脏发生急性炎症损伤甚至坏死，主要的临床表现为乏力、食欲不振、恶心、厌油腻。肝脏损伤较重的患者，可能导致肝脏的解毒功能变差、代谢胆红素的能力下降，从而出现黄疸。黄疸的临床表现，是眼睛黄、尿黄，化验肝功能可能存在明显受损表现，如谷丙转氨酶和谷草转氨酶等转氨酶急剧升高。此外严重患者由于代谢胆红素的能力下降，可以出现总胆红素、直接胆红素和间接胆红素均出现明显升高。严重的甲型肝炎患者，可以表现为肝功能衰竭，除肝功能受损表现外，还可以出现凝血功能下降，甚至出现肝脏昏迷，即肝昏迷。因此甲型肝炎的患者，多数在急性期可以通过治疗痊愈，少数患者可能由于肝脏功能衰竭而死亡。

乙肝五项化验中第一项、第三项和第五项阳性俗称为大三阳，通常指乙肝五项中表面抗原阳性、乙肝E抗原阳性、核心抗体阳性。大三阳的乙肝病毒感染者，体内病毒含量较大，病毒复制较活跃，但与病情之间无必然联系，大三阳患者肝脏炎症未必严重，不一定达到纤维化、肝硬化的程度。多数小三阳患者的肝脏病变程度可能较重，纤维化较重，甚至出现肝硬化。大三阳患者比小三阳患者感染病毒的时间短，大三阳患者在感染病毒若干年后，随着身体免疫系统与病毒之间互相作用、互相斗争，转化为小三阳。大三阳患者应定期复查肝功能，以及肝脏影像学检查，发现肝脏受损或者肝脏炎症开始活动，肝脏病变开始进展时，应积极介入，进行抗病毒、保肝、护肝治疗，避免形成肝硬化以及远期并发症。