祝亚桥

讲解医师：祝亚桥  （主治医师）
就职单位：广州市第一人民医院生殖医学中心
正常人的精液刚刚射出体外时是胶冻状的，像果冻样，数分钟到半个小时以后，精液里的一些液化因子开始起作用，把这些胶冻状的精液慢慢的液化成流动的、比较稀薄的液状的精液，叫做精液的液化过程。如果超过一个小时以后，精液仍然看起来像胶冻状、不流动，叫精液不液化。不液化会影响里面的精子的游出，从而导致临床上出现不孕症。但是临床上也有一部分人出现精液里少量的胶冻状、果冻状，整个精液大部分还是呈流动状，这也是一种正常现象。

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精液是通过一些精子的指标来判断男性的生育能力和精子质量。主要有以下几大指标： 一、精子的数量，即每毫升精液当中所含有精子的数量有多少。一般平均男性是5000万-7500万每毫升，最低的参考值是1500万每毫升，低于1500万每毫升即定义为少精子症。 二、精子的活动能力。活动能力主要是通过往前游动的精子比例的标准来评判。一般规定往前游动的精子比例在32%以上，即定义为合格，能够超过50以上算比较好的。 三、精子的畸形率。畸形率和正常形态比例，主要是评估精子的受精能力。如果精子的头部比较小或头部比较大，或头部的空泡比较多，尾部有一些卷曲，有一些细胞质没有脱落，这一类的畸形精子往往不具有受精能力。 所以，世界卫生组织第五版的参考标准，把正常形态的精子比例定在4%以上，畸形率在96%以下。

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精子通过性交的过程，精液进入女方的阴道，进入女方阴道以后，精子通过自己的活动能力游到女方的宫颈管、子宫腔、输卵管里。精子的最终的使命是在输卵管里面和女方排出来的卵子结合受精，受精以后形成胚胎，形成受精卵，然后受精卵通过输卵管的运输到子宫着床，逐渐发育成胚胎，进一步发育成胎儿。精子游到输卵管后，如果没有遇到卵子，暂时受不了精。在这种情况下，精子可以在输卵管里面存活72小时以上，即3天。所以，一般安排同房的时间最好是在排卵前的1天，这样给精子充分的时间游到输卵管，等待卵子完成受精。

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精子随着精液进入女方阴道以后，通过精子的尾部的摆动，精子自己游到输卵管内，游到输卵管以后，可以在双管里存活大概72个小时左右，即3天。 因为有科学家做过试验，在性生活以后，在输卵管里再去找活的精子，有人发现超过72小时，仍然可以发现有活的精子。 但不是每个人精液里精子都可以在女方生殖道内存活3天，也有一些人精子活力比较差或精子耐力比较差，可能存活1天之后死的占大多数。也有一些人可能存活3天，甚至5天左右。根据每个人不同的精子活力，存活的时间也不完全一样。

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精子少是指男性排出的精液中，每毫升精液所含的精子数量少于2000万，需要查明原因。一般常见有以下几种原因：第一、睾丸产生精子的能力下降，即睾丸产量低，会表现为精子数量少。可以给予刺激内分泌方面的口服药治疗，让睾丸产生更多精子。第二、激素水平低，比如FSH或者LH水平低下，会导致睾丸产生精子的刺激不足，也是引起少精的常见原因。第三、睾丸产生精子以后，精子质量不是很好，比如输精管道不完全堵塞、附睾炎、精囊腺的炎症、输精管的炎症等都会导致精子检测结果偏少。但也可能睾丸的生精功能是正常的，只是精子不是很好。第四、遗传方面的原因，比如先天性的Y染色体缺失，即与男性生精相关的基因出现变异或者缺失，也会导致睾丸生精出现障碍，精子数量特别少。

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检查不孕不育是指夫妻双方在一起同居，有正常性生活，有一段时间没有怀孕，需要进行的检查。对于年轻的夫妇，比如38岁以下的夫妻，建议同居一年以上仍然没有怀孕，这个时候就需要去医院进行系统的检查。查男方的精液检查，男方精液检查是需要禁欲2-7天，就是2-7天没有排过精，去医院取精做精子的数量、活力、畸形率，精液感染、精液细菌检查等等，都是通过一次取精就可以完成。女方的检查相对会比较多，在非月经期的时候可以进行白带检查，还有子宫B超检查，查子宫有没有内膜息肉、肌瘤、积液或卵巢囊肿等等。还有一个检查是要月经干净后不同房，去医院进行输卵管造影检查，通过宫颈管插管以后打造影剂，在X光机底下拍片，了解女性的双侧输卵管是否通畅的检查，这个检查是等月经干净以后不同房去医院做。还有检查是在月经期的时候做，比如抽血要查性激素六项，了解女性的基础内分泌，推算卵巢功能，要在月经期的2-3天做。还有基础窦卵泡的测算，基础窦卵泡是女性的卵巢储备功能的反馈，窦卵泡数量越多就提示着卵巢储备功能越好，要在月经期的时候，即正在出血的几天去医院做B超检查。

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要想进行试管婴儿，要对夫妻进行全身的体检，男方主要是查精液的情况，包括精子数量、活力、畸形率、精子DNA碎片，以及精子顶体功能等。还有尿常规，还要抽血化验染色体、地贫基因、蚕豆病等遗传病，还有传染病，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋。女性检查会相对多一些，包括白带、子宫B超，还有输卵管检查，以及乳腺、胸片、心电图等全身检查。抽血检查也是必要的，包括传染病和遗传病，以及肝肾功能、血脂、血糖等。这些检查完了以后夫妻双方就可以进入试管婴儿的流程，也要符合进行试管婴儿的指征，才可以进行试管婴儿。进入这个流程以后要根据女方的月经周期使用促排卵药物，因为正常情况下女方一个月只有一个卵排出来，做试管婴儿是不够的，需要让她有十几个卵甚至有20个左右，卵泡发育成熟以后选定一个时间进行取卵，经阴道在B超的引导下穿刺，把卵泡里面的卵子吸出来，然后男方取精，在体外把精子加到卵子里面，让受精卵结合，在体外培养3-5天以后把受精卵再移植到女方子宫里面。移植是比较简单的过程，就是把含有胚胎的液体用一根很细的管直接把它注射到女方的子宫里面，但是这些操作都是在B超引导、观察下进行。移植完胚胎以后，术后11-14天回医院抽血查HCG，看有没有怀孕。移植以后还会给予黄体支持，也就是孕激素，在胚胎发育的时候提供基础的保障，保证子宫内膜生长，有利于胚胎继续着床和发育。如果确定怀孕，后续还会补充黄体功能，大概是到孕9-12周左右，孕中期和孕晚期基本上就和正常的自然妊娠差不多。

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在整个试管婴儿治疗周期过程中，女方的用药可能多种多样，每一种药物的剂型不同，用法、用量可能也不完全相同，常用的包括促排卵药、黄体支持的药物，这些药物都是通过注射。比如果纳芬需要打肚皮，在肚脐周围2cm以内的范围内，捏起来之后，自己拿着像笔一样的注射针注射自己的肚皮，每次调好注射的单位和剂量，调好以后注射完就可以。注射过程，在开完药之后会让专业的护理人员的教如何使用药物。还有药物需要肌肉注射，比如丽申宝，这个时候就需要去门诊或医院让护士帮打，主要是注射在臀部臀大肌的肌肉里面，就是通常的肌肉注射屁股针。还有可能是口服的或阴道塞的，比如黄体酮凝胶，是胚胎移植以后的黄体支持药物，直接通过阴道把凝胶塞进去，通过阴道黏膜黄体酮就能够吸收。在试管婴儿的治疗整个过程中，大概就是主要这几种用药途径，也有少见的，比如乐芮这种黄体支持的药物，可能需要打手臂，类似于打预防针的部位。但是总的来说，药物的注射都不会特别痛苦，跟平时打针类似，因为针都比较细，打1-2次之后患者都能够适应，之后就不会害怕了。

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女性不孕不育是比较常见的疾病，女性不孕不育的治疗一定要根据病因采取相应的治疗手段，比如有些人是反复的阴道炎或者宫颈疾病，可能需要进行抗炎治疗或者进行宫颈的手术治疗，还有些人是由于子宫内膜息肉，息肉占据了整个宫腔导致胚胎难以着床而不能怀孕，可以在宫腔镜下进行息肉电切，能够怀孕。还有些人是输卵管堵塞引起的，输卵管堵塞分为近端堵塞和远端堵塞，所谓近端堵塞就是比较靠近子宫位置的地方的堵塞，可以通过微创介入的方法，用导丝将输卵管进行再通。如果堵塞在远端，比如由于盆腔里面的纤维组织，如条索压迫输卵管导致输卵管不通畅或者输卵管积水，可能就需要借助腹腔镜手术，在腹腔里面解除压迫让输卵管再通，方便怀孕。还有些人可能是由于排卵障碍引起的不孕，所谓排卵障碍就是正常在排卵期女性有一个卵子排出来，这些女性没有卵子排出来或者没有卵泡发育，要根据具体的病因用药诱发排卵或者促排卵。这个疾病里面最常见的是多囊卵巢综合征，就是反复的卵巢有卵泡发育，但是都不能够成熟并且不能够破，卵子不能够排出来，没有卵子自然也就不能够怀孕。女性的治疗手段主要是药物，当然要对症的药物以及手术或者其它的治疗。当然药物、手术等治疗手段无效的情况下，或仍然不能够怀孕的情况下可以选择辅助生殖技术，辅助生殖技术是很大一部分不孕不育的女性最终需要借助的手段，比如人工授精或者试管婴儿。人工授精就是把男方的精液处理完了以后放到子宫里面去，提高精子利用效率，增加怀孕的概率。试管婴儿就是把女方的卵子取出来，在体外加入男方的精子，让精卵结合形成受精卵，再把受精卵也就是胚胎直接放到女方子宫里面去，怀孕的概率会大大提高。

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不孕不育检查是男女分开，男方主要是精液检查，其没有什么痛，而且比较方便。女性检查相对有可能会有点痛，女性检查主要是包括白带，经阴道B超看子宫输卵管卵巢的情况。还有就是排卵的监测，其也是通过B超来了解。另外，抽血检查主要看性激素水平，还有卵巢的功能如何，都可以通过抽血检测来知道，其检查都是没什么太大痛苦。最主要的是输卵管造影，可能有少部分病人在做的过程中会比较疼痛，扩阴器打开，宫腔插管，通过管子打造影剂就是类似于水一样的介质，进入宫腔以后造影剂就会沿着输卵管流动，在X光机底下拍片，了解两边输卵管是不是通畅。造影剂能够流过去就提示输卵管通畅，如果不能够流进去提示输卵管堵塞。如果输卵管不通，造影剂打入宫腔里面，宫腔压力就增加，有一部分患者就会疼痛或十分不舒服，甚至在做造影过程中有一部分人会产生宫颈迷走神经反射，头晕、恶心和心慌。部分病人占少数，大部分病人如果输卵管通畅，造影剂打进去不会有太大的感觉，也不会特别痛苦。