王雪梅

如果肝硬化患者腹水不是特别严重，不主张放腹水，一般通过内科治疗，补充白蛋白，降低门脉压，利尿治疗，可以减轻腹水，甚至让腹水完全消失。但是，对于顽固性腹水，患者腹胀严重，腹压较高，就需要放腹水。注意事项具体如下： 1、放腹水的原则是无菌，医源性感染会造成腹膜炎； 2、放腹水一次不要放多，以免患者腹压过快降低对脏器造成不良影响，有些患者甚至可出现休克； 3、肝硬化患者一次放腹水不超过3000ml，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱； 4、在放腹水时会输白蛋白； 5、放腹水前要让患者排空膀胱； 6、患者做术前检查时，医生要看其凝血功能、血小板等，有无肝性脑病先兆； 7、如果是结核性腹膜炎，粘连包块不能做穿刺放水。

顽固性腹水患者腹胀较严重，甚至会影响其它正常脏器功能，所以需要减压，适量抽水。放腹水一次不能放多，如果放腹水量过多，患者腹压会降得较快，对脏器功能有影响，有些患者甚至会出现休克。肝硬化患者放腹水第一次不能超过1000ml，之后每次放腹水一般不超过3000ml，过多放腹水可以诱发肝性脑病和电解质紊乱。但是，在维持大量输入白蛋白的基础上，可以大量放腹水，术后需要使用多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张，引起血压下降或休克。 术中还应注意观察患者，如果有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快、面色苍白等，应立即停止操作，并且做适当处理。放腹水前后要测患者腹围、脉搏、血压，检查生命体征、腹部体征，以观察病情变化。除肝硬化患者外，其他患者比如肿瘤患者，放腹水量可多于3000ml。

腹水漏出液主要是非炎性积液，不是炎症所导致，比如白蛋白降低引起的漏出。渗出液一般是炎性积液。渗出液和漏出液区别具体如下： 1、外观：漏出液是淡黄色或者浆液性，而渗出液可能是血性、脓性甚至乳糜性； 2、透明度：漏出液较透明或者轻微浑浊，渗出液有炎性渗出物，所以会较混浊； 3、比重：漏出液比重低于1.018，渗出液比重高于1.018； 4、凝固：漏出液一般不会自凝，渗出液有较多纤维素之类的炎性因子，可以自凝； 5、Rivalta试验：即黏蛋白定性试验，漏出液阴性，渗出液阳性； 6、葡萄糖定量：漏出液里的葡萄糖和血糖水平差不多，渗出液的葡萄糖相对血糖水平降低； 7、细胞数：漏出液的细胞数＜100×10^6/L，渗出液的细胞数是＞100×10^6/L。漏出液的细胞主要是以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液是以中性粒细胞和淋巴细胞为主。

确定腹水的方法如下： 1、腹水的定量诊断除影像学检查外，主要依靠腹部叩诊，腹水到500ml时可以用肘膝位叩诊证实； 2、腹水在1000ml以上时，患者做移动性浊音检查可出现阳性； 3、大量腹水时患者两侧肋腹膨出如蛙腹，检查时可有液波震颤阳性； 4、少量腹水需要超声检查，B超是检查腹水最方便的方法，也可进行腹部CT、核磁共振，但是费用相对较高。 腹水指腹腔内游离液体过度积聚，属于体征而不是疾病，很多疾病可以导致腹水。正常人腹腔只有少量液体，不超过200ml，任何病理状态下导致腹腔内液体量超过200ml都称为腹水。

大便出鲜血就是便血，并且出血部位比较低，最常见的原因是痔疮，痔疮出血就是便血，鲜红的血滴在大便表面上，有时病人在大便干时出现。便血的病人大部分出血量并不是很大，就是少量出血，不会影响到生命体征，但是也有少见的病例，痔疮也会引起消化道大量出血，甚至血色素降得非常多。 除了痔疮以外的还有其它的原因如直肠和乙状结肠息肉和肿瘤，小的息肉一般也不会出血，但是大的息肉血管供应非常好，表面出现溃疡时就会出现便血，尤其是比较低位的可以出现鲜血，便出来是鲜血。还有结肠肿瘤，很多结肠肿瘤的病人会出现便血，而且比较低位时会出现鲜血，消化道疾病，如缺血性肠炎，出血量比较大时也可以出现便鲜血，结肠的毛细血管扩张也可以出现便鲜血。便血不一定是比较严重的疾病，但是除了痔疮以外，其它疾病需要重视，慎重处理，认真检查，给予一定的治疗。

早期肝腹水多见于肝硬化、重症肝炎患者。肝硬化患者多见于慢性乙型肝炎以及慢性丙型肝炎患者。早期患者一般不会有特殊改变，可能会出现乏力、进食下降、刷牙时牙龈出血情况。对于肝硬化失代偿期的患者，部分患者会出现腹腔积液，是由于血浆白蛋白降低所致。患者肝功能损伤，肝脏合成白蛋白的能力下降，血清白蛋白水平降低，所以患者应该经常检查肝功能以及腹部B超。少量腹水没有明显症状，经常是腹部B超检查时发现。 腹水的症状主要是患者自觉腹胀，腹围增加，感觉腰带变短，体重增加。如果常规检查发现白蛋白降低，做B超发现有腹腔积液，这时就按腹水治疗，如补充白蛋白、限盐、限水、利尿。如果是大量腹水，要补充白蛋白，如果效果不好，还会放腹水，引流之后白蛋白升高，腹水都会有较好改善。

肝硬化腹水的患者发热，尤其是高热，首先要考虑是自发性腹膜炎还是有其它部位感染，常见的是自发性腹膜炎。肝硬化患者的肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌可发生异位，通过肠系膜的淋巴结进入循环系统产生菌血症，由于患者单核吞噬细胞系统活性减退，以及腹水抗菌能力下降，就容易发生自发性腹膜炎。这种情况常表现为短期内腹水迅速增加，伴有腹痛、腹胀、发热，严重患者体温较高，少数患者甚至可出现血压下降。患者在短期内腹水迅速增加，腹水检查白细胞＞500×10^6/L，中性粒细胞＞250×10^9/L，就可以诊断自发性腹膜炎。腹水培养结果往往是革兰氏阴性菌的腹水感染。 治疗主要是抗生素治疗，尤其是高热的自发性腹膜炎患者，一般会给经验性抗生素治疗。抗生素首选头孢三代，在用药48小时以后再做腹水检查。如果中性粒细胞减少一半，可以认为抗生素治疗有效，这时患者症状会缓解。高危患者可考虑口服环丙沙星预防。

肝性腹水形成机制是多种因素综合作用的结果，最主要原因是门静脉压力增高。正常时肝窦压力较低，0-2mmHg，虽然肝窦内皮间隙可以自由通过白蛋白，但肝窦压低可以防止其从肝窦到Disse间隙，而门静脉高压时肝窦压升高，＞10mmHg就可使大量液体包括白蛋白漏到Disse间隙，导致肝脏淋巴液生成过多，肝硬化患者淋巴液常是正常人的20倍，胸导管不能引流过多的淋巴液时，就会从肝包膜直接漏入腹腔形成腹水。 肝窦压升高还可造成肝内压力受体激活，通过肝肾反射减少肾脏对钠的排泄，加重水钠潴留。肝硬化门脉高压时存在高动力循环，内脏动脉扩张，大量血液滞留在扩张动脉内，导致有效循环血容量下降，从而激活交感神经系统、肾素血管紧张素系统，抗利尿激素释放增加，造成肾血管收缩、钠水潴留，潴留液体到组织间隙。此外，还有白蛋白下降导致血浆胶体渗透压降低等。

肝腹水患者腹胀可能会影响到进食，一般治疗腹水是控制水和钠摄入，轻度钠潴留患者钠摄入量限制在每天1-1.5g食盐，达到钠负平衡，应用利尿剂时可以适当增加钠摄入；中到重度钠潴留患者应该限制在每天0.5g食盐，但很难做到。轻中度腹水患者限钠治疗和卧床休息以后，腹水可以自行消失。低钠血症患者应该限制水的摄入，一天水摄入可以在800-1000ml。 除限水限钠之外，可以用利尿剂，利尿剂最常选用的是螺内酯。除螺内酯以外，还可加袢利尿剂，即呋塞米。除利尿剂以外，还可补充白蛋白治疗，补充白蛋白可以提高胶体渗透压促进腹水消失。对于顽固性腹水，还可有其它治疗，比如大量放腹水、输白蛋白、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术、腹腔颈内静脉分流术。

肝硬化腹水患者可以发生自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水等并发症。具体如下： 1、自发性腹膜炎：肝硬化患者肠道细菌在机体抵抗力低下情况下繁殖，并引起腹膜感染和炎症，表现为短期内腹水迅速增加、发热、腹痛、腹胀，严重者可以出现感染性休克，血压下降而危及生命； 2、肝肾综合征：失代偿期肝硬化或者重症肝炎患者出现大量腹腔积液时，由于有效循环血容量不足及内毒素血症、前列腺素减少等因素，可以发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭，其特征是自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但是肾脏没有重要的病理改变。肝肾综合征是重症肝病的严重并发症，发生率占失代偿期肝硬化的50%-70%，一旦发生治疗困难，存活率较低； 3、肝性胸水：肝硬化腹水患者经常会伴有胸水，性质和腹水相同，称为肝性胸水。右侧胸水多见，也有双侧的患者，仅左侧胸水者较少见。