周大亮

讲解医师：周大亮  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
引起老年人心跳加快的因素，既有生理性的因素也有病理性因素，如剧烈运动以及受到情绪的刺激以后出现心跳加快，常常是生理性的反应。如患者因各种感染引起高热，随后心跳加速，考虑是感染及发热引起。如患者有头晕、乏力、心跳加快，抽血检查血常规提示血红蛋白下降，考虑贫血引起的。如患者有明显的胸闷、气短、双下肢水肿等心衰的症状，并且心跳加速，考虑心力衰竭引起，均为病理性的。其他的病理性因素，如甲状腺功能亢进、疼痛刺激、消化道出血、缺氧状态等均会引起心跳加快。当老年人出现心跳加快的时候，一定要详细了解相关症状，并且给予积极的检查等以寻找病因。

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就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
目前降低心率的中成药主要有稳心颗粒和参松养心胶囊，在临床上仍普遍使用，主要用于降低心率和治疗心律失常，如房性早搏、室性早搏、冠心病等。由于这些药物成分是由多种中药炮制而成，临床使用中无明显副作用产生，适合症状轻微的老年患者调理治疗，这些药物降低心率的效果并不特别明显。在临床实践中如果患者的心率相对较快，需要使用口服β受体阻滞剂，虽然是一种西药，却是国家临床指南推荐的一线药物。不仅能降低心率，还能改善心肌耗氧量，是一种很好的长期预后药物，需要在专业医生才能进行服用。

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二度Ⅰ型房室传导阻滞是心电异常传导引起的，多数跟心脏本身疾病有关，临床可见头晕、乏力、心前区疼痛。常见的疾病有风湿性心脏病和病毒性心肌炎。使用地高辛和胺碘酮剂量过大，也会导致房室传导阻滞，停药或减少剂量症状就会消失。各种器质性心脏病，比如冠心病和扩张型心肌病，也会导致房室传导阻滞，继续发展会出现二度Ⅰ型房室传导阻滞，提示病情加重。尿毒症由于排尿显著减少，而出现血钾升高，也会出现二度Ⅰ型房室传导阻滞。心脏外科手术或射频消融时，误伤房室传导系统也可引起房室传导阻滞。如果患者出现意识丧失或心率小于40次/分，可以植入人工起搏器。

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Ⅰ度房室传导阻滞在正常人群，或者有基础疾病的人群中均多见。常见病因是迷走神经张力增高，在运动员和老年人中比较多见，一般无需特殊处理。在冠心病人群特别是急性心肌梗塞的患者中，发生率比较高。此外风湿性心脏病、先天性心脏病特别是房间隔缺损、动脉导管未闭、病毒性心肌炎、扩张型心肌病等也可发现。某些药物也会导致类似情况，比如长期应用地高辛等洋地黄类药物、β受体阻滞剂比如美托洛尔等、某些抗心律失常药物比如奎尼丁等，也有引起类似情况的可能。对于出现Ⅰ度房室传导阻滞的人群需明确病因，针对病因治疗。因为Ⅰ度房室传导阻滞多数情况下，无需针对应用抗心律失常药物，除非心率特别慢等特殊情况。

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研究表明，正常成人大约有60%会发生房性早搏，对于没有症状以及没有心脏病等疾病的的患者，不需要药物治疗的。如果病人有明显的心悸、胸闷等症状或者因为房性早搏触发室上性心动过速的患者，常需要给予药物口服治疗，如普罗帕酮、莫雷西嗪或美托洛尔等抗心律失常药。部分病人可以在当地医生指导下使用稳心颗粒、参松养心胶囊等中成药治疗。房性早搏的患者常继发于心脏疾病，如肺心病、心肌病等，还要依据病情给予原发病的治疗。除了药物治疗以外，有房性早搏的病人要戒烟限酒，避免情绪激动，消除诱因，用药期间要定期复查心电图等。

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房早就是正常节律的心跳，突然出现一个提前心跳有生理性和病理性之分，生理性房早对人体没有危害，正常人经常可以见到，比如大量抽烟、饮酒后，偶尔发作，都是暂时性的，自行痊愈。　　器质性心脏疾病也会出现早搏，心肌损害后出现的心律失常，都是与原发病有关，提示心肌损害继续加重，病理性房早本身没有危害，危害的是引起房早的原发性疾病，心肌缺血、心脏瓣膜疾病或心肌病、心肌缺血出现房早，提示心肌缺血继续加重，多数伴随其他症状，比如心慌或心前区疼痛。　　需要药物及时控制，可以吃美托洛尔，心脏瓣膜疾病引起的房早，吃药效果不好，最佳方案是瓣膜置换，房早的危害性是看原发病发展到了什么程度决定。

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贫血引起的扩张性心肌病往往有两个问题需要解决，一个是贫血，另一个是扩张性心肌病引起的心力衰竭。1、解决心力衰竭的问题，需要按照心力衰竭进行规范的药物治疗，应用利尿剂，如托拉塞米等来有效缓解胸闷等心力衰竭症状。应用螺内酯、贝那普利、美托洛尔改善心力衰竭的远期预后，降低不良事件的发生率。2、寻找贫血的原因并进行解决，最常见的原因是由于缺铁或缺乏维生素导致的贫血，可以检查贫血三项，必要时做骨髓穿刺查找出贫血的具体原因。缺铁造成的贫血要补充铁剂，缺维生素造成的要补充相应的维生素，如果贫血比较严重，必要的时候可以直接输血从而有效的纠正贫血。

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扩张型心肌病的特征是心脏增大伴随心脏收缩功能减弱，主要症状是心力衰竭、心律失常伴随血栓形成，本病跟病毒性感染、酒精中毒、遗传有关系。是否能除去病因直接影响到治疗效果，本病B超结合症状可以确诊，彩超诊断本病需要了解心房、心室的增大程度，其内径大于5.5cm就属于扩张性。结合症状排除高血压、冠心病等引起的心脏过大，既往有没有高血压或胸闷、心绞痛，就可以排除高血压、冠心病。B超诊断本病比较容易，本病治疗的同时要戒酒，可以减缓心脏进一步受到损害，积极控制心律失常可以延长患者生命。

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获得性扩张型心肌病即继发性扩张型心肌病，治疗是明确病因，根据病因进行相应的治疗，常见的细菌或病毒感染、内分泌和代谢异常等引起。给患者进行规范药物治疗：1、改善患者预后的药物从而达到逆转心肌重构，延缓和控制心力衰竭的目的，包括β受体阻滞剂如倍他乐克，血管紧张素酶抑制剂ACEI或ARB类药物，即普利类药物或沙坦类药物，醛固酮受体拮抗剂，最常用的是螺内酯。2、改善患者症状的药物，洋地黄类如地高辛，当患者出现下肢浮肿的症状时给予利尿剂，比如速尿、氢氯噻嗪等，扩血管药物如口服或静脉滴注硝酸酯类药物。3、当患者出现室速或室颤时可以植入心脏复律除颤器，对于伴有严重心衰患者可以考虑植入心脏辅助装置，必要时做心脏移植。

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小儿心肌病有好多种类，扩张型心肌病比较常见，主要症状是乏力、体力下降，心脏X线检查可见心脏增大，可以看到胸腔积液。心电图检查可以很明显地看到心室肥大，心肌损害，这是小儿扩张型心肌病乏力、体力下降的主要原因，多数有心律失常，心脏超声也可以明显的看到心肌肥大，甚至出现二尖瓣关闭不全。核素显像可以看到心室舒张和收缩减弱，都是心肌损害的指标，通过症状和超声心动图可以确诊。目前没有根治的办法，对症治疗，推迟心力衰竭的出现积极控制心律失常，扁桃体炎等呼吸道感染会加剧心力衰竭，要积极治疗。