任艺虹

糖尿病性心肌病，首先要有糖尿病，且为比较严重的糖尿病，病史通常较长。其次是有心肌病的证据，比如心脏舒张功能异常，严重时可以出现心脏收缩功能异常，通常心脏扩大较为多见。心脏舒张功能异常是糖尿病性心肌病的最早表现，在舒张功能异常相当长时间后进一步加重，才会出现收缩功能异常、射血分数减低、心脏扩大。糖尿病性心肌病，导血管没有太大问题，但微循环的开放受到影响，长期的糖尿病血糖控制不好，会带来视网膜的病变、肾脏的病变，肾活检时会看到糖尿病肾等。当做心肌活检时，如果能看到有明显的微小血管病变的证据，同时可以看到有PAS染色阳性的糖的沉积，甚至能够进一步看到细胞代谢的问题，此时可以确定为糖尿病性心肌病。

降血脂看降何种成分，降血脂主要分成以下两类： 1、降胆固醇，因为胆固醇是血脂； 2、降甘油三酯，因为甘油三酯也是血脂。 降胆固醇的药物和降甘油三酯的药物肯定不一样，降胆固醇药物主要是他汀。他汀是抑制胆固醇合成，他汀类药物非常多，还有一种辅助他汀用药，称为依折麦布，抑制胆固醇吸收。因为胆固醇有肠肝循环，排到肠道里以后又被吸收回来，所以这也是能够降胆固醇的药物。 现在还有一种PCSK9抑制剂，这类药物是抑制肝细胞表面低密度脂蛋白胆固醇受体的降解，所以使大量低密度脂蛋白被肝细胞所摄取，这样使血液中大幅度下降。目前来讲这是能够使胆固醇大幅度下降的很重要的方式，主要是最早适用于家族性的高胆固醇血症。现在对于常规他汀、依折麦布，甚至大剂量他汀使用都不能够达到治疗标准的高危急性冠脉综合征的病人，或者高危冠心病人群，也可以用这样治疗方式。 降甘油三酯治疗主要是β类药物和烟酸类的药物，也有ω-3脂肪酸这类药物。

低密度脂蛋白偏低较好，但不能无限制偏低。低密度脂蛋白低本身是好事，因为低密度脂蛋白本身主要作用是容易引起粥样硬化，把脂质带到血管内皮下，低一点比较好。但是脂质成分是细胞代谢所必需，所以也不是无限制低。 有的情况下，低密度脂蛋白低并不是真的致粥样硬化性的脂蛋白低，比如糖尿病病人、甘油三酯水平非常高的人，可能表现为极低密度脂蛋白很高，但是低密度脂蛋白很低。低密度脂蛋白甚至可能正常，或者所要达到的目标值是正常值范围内的1.8mmol/L以下。但是高的部分脂质成分是因为甘油三酯水平比较高，所以VLDL即极低密度脂蛋白水平高，但极低密度脂蛋白不测定。 在甘油三酯水平比较高的时候，看动脉粥样硬化性脂蛋白不能光看低密度脂蛋白胆固醇，还应该看非HDL胆固醇(非高密度脂蛋白胆固醇)。如果有糖尿病或者甘油三酯水平非常高，看到低密度水平比较低，但是有冠心病的状态时，进行相应治疗和药物调整时，要找有经验的医生看，不能光看低密度脂蛋白的值。

室间隔缺损5mm是否严重不能一概而论。5mm的缺损面并不是非常大，对血流动力学的影响不是非常大。但室间隔缺损容易出现感染性心内膜炎的问题，如有菌血症时，患者比别人容易出现感染性心内膜炎的表现。 室间隔缺损如果再伴有其它情况时，出现右心压力过高时或在做某些特殊动作右心压力过高时，可能会出现逆向栓塞。室间隔缺损在5mm或5mm以上的人群，目前认为能够做微创性封堵的患者应该进行微创性封堵。

如果是阵发性室上速，发作特别频繁，需要进行相应治疗，可以做消融手术进行相应治疗。但如果是室上性心动过速，不是阵发性室上速，即短暂的房速，也是室上性心动过速，可能要看一下是什么原因所造成，如有甲状腺问题，有些电解质问题，或心率快时容易出现室上速，心率慢时就不出现室上速，相应针对这些问题来进行处理。如果发作的确实比较多，可能会给减心率的药进行相应处理。如果发作的挺多，但又不是心率快时才会比较多，可能用一点抗心律失常的药，如心律平这类药也能进行相应处理。 但如果合并有器质性心脏问题，心功能也不好，出现室上性心动过速，是房速或交界区的状况，甚至阵发性房扑、房颤这种情况。只要不是阵发性室上性心动过速，如果有器质性心脏问题，可能会选择胺碘酮这类药，尽管这类药可能副反应会比其它药物多一点，但是使用时可能最有效果。

窦性心律不齐是生理性表现，并非病理性状态，所以并不需要吃药，对于各种各样的心律问题或心律失常，多数措施是为缓解症状。如果不是病理状态，病人没有症状，通常不需要进行特殊处理，如果病人出现症状或者呈病理性状态时，需进行积极治疗。窦性心律不齐暂无特别药物治疗，若要减低窦性心律不齐，使植物神经状态更加稳定，可适当增加体育锻炼，会带来较好的效果，但并不需要药物处理。若此时病人服用β受体阻滞剂，则更容易出现心律不齐或不适感。

心脏病患者通常对水果的进食没有限制，但食用部分水果可能会对药物的吸收、代谢产生影响，如西柚会对冠心病患者的药物产生影响，因此尽量少吃西柚或西柚汁。若心脏病的患者同时和合并有糖尿病，此时应限制总热卡的摄入，且糖的摄入量避免过高，因此含糖量较高的水果不能过多食用。目前冠心病患者中合并有糖尿病或糖代谢异常的患者比例较高，因此这类患者应选择含糖量水平不高的水果，如黄瓜、西红柿等。而含糖量水平较高的水果，如苹果、香蕉、梨、西瓜等，需要避免摄入过多。

继发性高血压鉴别时需进行检查。继发性高血压有特点，血压高的比较明显，如果单纯只是舒张压增高或继发性血压到140/90mmHg的可能性相对比较小。比较常见的肾上腺问题，可能医生会让患者做肾上腺CT，因为去做超声时可能看不到，或没扫到就认为肾上腺没有问题，但有时单做CT可能也看不到，因为肾上腺长得很小，或根本没有长在肾上腺上，可能长在其它地方。可以用肾上腺分泌激素水平来进行相应测定，抽室间血来看激素水平，确定是否是内分泌相关的血压增高。 有一种继发性高血压比较常见的是肾动脉狭窄，有大动脉炎的年轻人或有纤维肌性发育不良的年轻人，或有动脉粥样硬化的老年人可能会出现肾动脉本身狭窄。肾动脉本身狭窄的检测比较容易，基本用超声能看得到，除非这个人很胖，用超声难以看到时，可以做同位素肾图。同位素肾图能够看到相应的肾脏灌注情况，每一个单位肾功能的状况以及单肾血流状况。还可以做CT，不像肾上腺很容易取样，做肾动脉CT三维重建与造影一样清晰，能够看得到肾血管情况。 继发性高血压与基因本身状况有关系，也有特殊药物进行处理，但得进行相应检测来判定是什么高血压，特别是有高血压合并有低血钾时，很多是由肾上腺本身问题所带来的高血压，也有一部分是基因相关因素所带来的高血压。

冠状动脉介入术不完全是心脏支架，包括很多方面，比如做冠状动脉造影，也是通过介入的方式做冠状血管的检查；比如做冠状血管内腔的影像，包括血管内超声、CT检查等；对于很重要的病变所进行的旋磨处理，或是做腔内冷激光的处理，也是冠脉治疗的方式；药物球囊的处理，也不一定要有再放支架的过程。所以支架处理是冠状脉介入治疗的一部分，介入术包括检查和治疗两个方面。治疗有不同的方式，支架是其中一个方式，检查的方式，包括冠状动脉造影、腔内的影像技术。治疗方式，比如原来放过支架，有支架内再狭窄过程，可能有一些方式，比如可以做药物球囊，或者是冷激光的方式来处理等，也是它的一些方式，并不是仅仅是支架的问题。如果是小血管的问题，或者不是特别粗大的血管上的问题的时候，现在做药物球囊的单独性处理，不用放支架，也有这种可能，主要是扩张是很完全的，回弹不是非常明显就可以。

经皮冠状动脉治疗的疾病，主要是冠状动脉粥样硬化性狭窄，包括不同程度的闭塞，较严重的闭塞或狭窄，甚至是完全闭塞这种情况，都可以用介入性治疗方式来做。但是实际上冠状动脉介入的时候，比如有比较严重的血管分流的状况，包括冠状动脉-肺动脉瘘的状况，或者是以前有过任何原因引起的，现在特别明显突出的瘤样扩张，一个真正的瘤，而不是囊袋性的扩张的时候。如果这个部位有血栓出现，需进行相应的处理，也可以进行冠状血管介入性的治疗。冠状血管介入性治疗只是一个手段，就是用来治冠状血管的疾病，大部分是因为动脉粥样硬化性的原因所造成的，所以基本上是大部分冠心病人群，所进行的治疗。