王东

肝血管瘤破裂的症状，主要是出血引起的腹膜炎和失血性休克症状，但肝血管瘤破裂出血的机会较小，临床罕见肝血管瘤自发性破裂出血，所以患者无需过度担心。当血管瘤受到外界暴力撞击，或因过大突出于肝脏表面，在某些外力因素下，血管瘤可能出现破裂。血管瘤内部有丰富的毛细血管网，被称为海绵状血管瘤，血管瘤破裂时血液会进入腹腔，对腹腔、腹膜产生明显刺激，患者会出现严重腹痛。大量出血可引起失血性休克，患者血压下降、心率增快、四肢皮肤湿冷、神志淡漠，但在临床极为罕见。肝血管瘤的治疗，主要是根据血管瘤的生长部位、生长速度、有无压迫周围内脏，以决定采取定期检查或手术干预。

肝血管瘤大多数情况不需要外科手术。肝血管瘤是常见的一种肝脏良性占位性疾病，与肝内毛细血管异常的增生、扩张有关，常见于女性患者，与雌激素也有一定的相关性。大多数肝血管瘤在发现的时候没有症状、体积较小，可以表现为单发或多发。通常肝血管瘤每年生长速度不超过1厘米，所以通常肝血管瘤患者每0.5-1年进行一次体检，观察其增长的速度，对于体积较大的肝血管瘤，比如直径超过10厘米，称为巨大肝血管瘤。有的血管瘤快速增长，位于肝脏的边缘，向肝室之外突出，或是压迫肝内的血管、胆管等，引起了临床的症状，对于这样的肝血管瘤，则建议进行外科手术干预。手术主要是切除血管瘤以及相邻的部分肝脏组织，通常对于肝脏的功能不会产生太大的影响。部分肝血管瘤由于就诊比较晚，长的肿瘤非常大，甚至侵犯了重要的血管，以及合并了有严重的肝功能异常，对于这种情况，手术风险比较大，同时也存在手术的并发症以及残余肝脏出现肝衰竭的风险。

肝血管瘤属于肝脏实质内的毛细血管增生、异常扩张而引起的占位性疾病，肝血管瘤属于良性疾病，总体上来讲不算严重，很多人都会在体检时，发现肝脏实质内有单个或多个的强回声，通过超声造影、CT或核磁确诊肝血管瘤，排除其它恶性占位性疾病后，通常采取定期检查，而不是过早干预。肝血管瘤生长非常缓慢，大多数肝血管瘤可以终身携带，不需要任何干预。肝血管瘤出现自发破裂出血的情况比较罕见，对肝脏的功能不会产生过多影响，也不影响正常的饮食和生活，包括适度进行体育锻炼，都不必担心肝血管瘤会造成不利影响。发现肝血管瘤后，建议每半年做一次腹部超声检查，观察肝血管瘤的生长速度，正常情况下每年肝血管瘤生长的速度大小不超过1cm，如果肝血管瘤没有快速增长，通常不需要进行治疗。

腹部彩超诊断血管瘤的准确率比较高，80%以上的肝血管瘤可以通过彩超确诊，肝血管瘤在彩超上的典型影像学特点，是可以看到在肝脏实质内有单发、多发、圆形或类圆形的强回声。肝血管瘤实际属于一种局部毛细血管的扩张和增生，属于良性疾病，生长非常缓慢。如果彩超可以确诊为肝血管瘤，通常不需要进一步的检查，对于诊断不清楚或既往有慢性肝病或在彩超上提示的不是强回声、低回声、混杂回声以及没有明显的包膜，形态不规则，要高度警惕不是血管瘤。必要时通过腹部的增强CT或核磁，才能确诊肝脏的病灶性质，万不可由于误诊为肝血管瘤，耽误疾病的治疗。较小的病灶，有时CT、核磁也无法确诊，建议定期检查，检查的方法也是首选彩超，观察病灶大小的变化。

肝肿瘤的早期可以没有明显的临床症状，或只表现为轻度的乏力、厌油腻、上腹部隐隐不适等。肝脏肿瘤分为良性和恶性肿瘤，良性肿瘤通常没有慢性肝病的背景，生长缓慢，在体检时无意中发现，没有明显的临床症状。当肿瘤生长较大，会出现局部的压迫症状，包括压迫周围胃肠道引起消化不良、腹胀，或者压迫血管、胆管，会引起相应的黄疸或者肝脏不适的症状。而恶性肿瘤特别是原发性肝癌，通常同时合并有慢性肝病。多数肝癌早期的患者实际是以慢性肝病的症状作为首发表现，包括厌油腻、乏力、进食之后腹胀、肝功能异常、面色晦暗，或者合并有消化道出血、腹水、黄疸等。而肝脏肿瘤如果发展的比较大，会牵拉肝被膜，引起明显的腹痛，腹部查体可以有包块，肿瘤自发性破裂会引起严重的出血和失血性休克。而肝癌患者中部分患者由于已经出现了肝外转移，包括骨性疼痛、骨折，甚至是截瘫以及呼吸困难、胸腔积液、咳嗽咳血等症状。

肝脏肿瘤切除手术后恢复正常生活的时间，需根据肿瘤具体性质、手术切除范围、具体手术方式，以及术后是否出现并发症等而定，主要内容如下：1、良性肿瘤：若为肝脏良性肿瘤，手术创伤较小，肝功能可以快速恢复正常，在术后不到1个月可恢复正常生活；2、恶性肿瘤：若肝脏病灶较大且属于恶性肿瘤，合并有慢性肝炎、肝硬化，手术创伤较大且术后肝功能恢复较慢，可能需要2-3个月甚至更长时间才可恢复，在术后对肝脏恶性肿瘤还需进行进一步辅助治疗。肝脏疾病中良性肿瘤、恶性肿瘤均较常见，多数良性肿瘤无需进行外科干预，较大肝脏占位性疾病可以通过手术切除达到治疗目的，现今微创手术后恢复较快。而对于肝脏恶性肿瘤，无论大小，均建议尽早进行手术干预。

B超检查是最常用的影像学检查。B超成像的原理是借助超声波在不同介质的平面发生反射和折射来进行显像。对于典型的肝囊肿和肝脏肿瘤，可通过超声来进行鉴别诊断。 肝囊肿在超声时可表现为低密度或者低回声的圆形、类圆形、边界非常清楚的病灶，肝脏肿瘤包括良性、恶性等。 肝脏肿瘤往往是实性病灶，在肝脏超声可表现出高回声或者混杂回声，边界不清楚的。 但是某些囊性的肝脏肿瘤，特别是囊腺瘤在内的，如果在超声上显像并不特别典型，还有些不典型的或者是复杂的肝囊肿，就无法进行鉴别诊断。这时就不勉强进行超声鉴别，需要进一步行增强CT或者核磁进行鉴别诊断。

胆囊癌患者晚期一直呕吐，这往往意味着肿瘤已经扩散或者是侵犯了胃肠道而导致胃肠梗阻，无论病人是否吃饭、喝水，一直呕吐，包括胃液都会呕吐出来。这时候建议进行消化道造影或者是CT、核磁的诊断，来判断梗阻是否真的存在以及梗阻的部位。 如果呕吐症状持续不缓解，则需要留置胃管，把胃里的内容物抽出来。如果有条件可采取胃肠道支架植入术，以恢复胃肠道的通畅性。 如果病人的一般情况尚可，也可以考虑进行胃空肠吻合，以进行胃肠道的短路，绕开梗阻的部位，让病人能够恢复正常的饮食。晚期的胆囊癌通常预后较差。

胆囊癌术后定期复查主要是为了早期发现复发、转移的病灶，检查的手段包括抽血和影像学检查。通常建议患者在手术后前半年，每个月进行肝功能的检查，同时每2-3个月进行B超检查，至少每半年要进行CT或者核磁的检查。同时患者需要检测血中肿瘤标记物，虽然胆囊癌并不一定会出现肿瘤标记物的异常升高，但是如果在手术后出现了包括像CA199这样的指标的异常升高，往往也提示有可能会出现肿瘤复发、转移的迹象。 胆囊癌在手术后半年，至少要每3个月进行一次抽血和影像学检查，胆囊癌无论是手术时间长短，其复发、转移都是客观存在的。肿瘤发现的越早，手术后治疗的效果就越好。对于非常早期的胆囊癌，可以通过胆囊切除获得治愈，但是一旦肿瘤侵犯了胆囊壁或者侵犯了肝脏，复发、转移的风险是非常大的。

胆囊由于靠近肝脏，因此胆囊的恶性肿瘤容易侵犯肝脏的，无论是直接通过胆囊壁侵犯到肝床，还是通过淋巴血液转移到肝脏，都可能会出现肝转移。 胆囊癌肝转移若侵犯肝脏的范围不大，可能并没有明显的症状。如果一旦出现了腹部可触及肿块，肝区的疼痛甚至黄疸，提示胆囊癌已经进入了比较晚期的阶段，这时胆囊癌侵犯肝脏不具备手术条件，且手术效果较差。 大范围的肝切除或者联合脏器切除，对于胆囊癌的预后也并没有实际的改善的价值，通常建议采取保守治疗，包括支架或者放化疗来进行治疗，同时给予病人适当的营养支持以及镇痛的治疗。 对于胆囊癌合并肝转移，不希望胆囊癌出现这种阶段，建议胆囊癌高发人群进行早期的诊断。