范存刚

颅中窝骨折是颅底骨折比较常见的好发部位，因为颞骨常在外伤时容易发生骨折，侧旁的颞骨骨折，骨折线常会向颅底方向延伸，延伸时常会波及中颅窝底，从而造成中颅窝底骨折。中颅窝底骨折根据严重程度不同，可以有不同的表现类型。如果只是中颅窝底的线性骨折，而且脑膜和蛛网膜没有撕破，可能并不会发生脑脊液漏。如果脑膜发生了破裂，患者既可以发生脑脊液鼻漏，也可能会发生脑脊液耳漏，主要取决于骨折线的延伸方向。同时，中颅窝底骨折由于波及了中颅窝底部位的海绵窦，甚至累及了颈内动脉，所以患者还可能会出现一种临床上十分危险的情况，叫做颈动脉海绵窦瘘，这时患者可以发生致命性的、大量的鼻出血，搏动性的眼球突出。甚至由于脑部出血和脑部缺血，出现意识不清等情况，需要紧急进行神经外科的手术干预。中颅窝底骨折还可以波及走行在海绵窦内的颅神经，从而出现一系列脑神经损害的表现。因此中颅窝底骨折，既是临床上颅底骨折的好发部位，也常常会由于骨折累及到重要的血管、神经结构，而出现不同类型的临床表现。

对于颅脑骨折的治疗和注意事项，根据骨折的类型以及合并伤的不同而有所差异，常见如下：1、颅盖骨线性骨折：一般无需特别治疗，只需观察即可，尤其是不合并颅内损伤、血肿的情况；2、颅底骨折：常会由于颅底的硬脑膜被撕破而出现脑脊液漏，或者其他一些症状，重点是针对脑脊液漏进行治疗，以预防颅内感染；3、颅骨凹陷性骨折：尤其是凹陷的深度比较深，或者压迫皮层的脑组织引起症状，则需要考虑通过神经外科手术的方式加以治疗。可以将颅骨的骨折碎片取出后进行拼接，之后再进行复位，以解除颅骨骨折片对脑组织的压迫，以及对脑血管和神经的损伤；4、粉碎凹陷性颅骨骨折：更应进行手术治疗，如果是开放性的粉碎凹陷性骨折，一方面需要进行颅骨的骨折复位，另一方面还需要加强抗炎治疗。而如果粉碎凹陷性颅骨骨折合并有严重的颅内压增高和脑疝，有时还需要进行去骨瓣减压术。

颅底骨折以线性骨折为主，通常是由于颅盖部骨折，骨折线向颅底蔓延形成，颅底骨折本身不需要特别治疗，在临床随访观察即可。患者由于颅底骨折常伴随脑脊液漏，所以颅底骨折恢复的时间通常会因脑脊液漏的情况而定，大部分颅底骨折1-2周可以逐渐恢复，但是颅底骨折完全愈合可能需要几个月的时间。患者由于颅底骨折引起脑脊液漏时需要卧床休息，在后续过程中颅底骨折能够慢慢修复，当软组织修复后脑脊液漏得以控制。如果脑脊液漏没有办法控制，患者还需要考虑做腰大池的穿刺引流或者需要做经神经内镜，或者开颅手术的颅底骨折部位修补。此时，患者的康复时间取决于术后恢复的情况，通常需要1-3周才能恢复。如果患者颅底骨折不合并脑脊液漏，只需要临床观察1-2周即可出院，后续靠患者自身慢慢的修复过程修复，进行颅底骨折的修复，而临床上通常不会采取更加激进的治疗方法。

颅前窝骨折特征性的体表标志是熊猫眼征，主要是指眶周青紫肿胀，主要与前颅窝底骨折，使筛前动脉等颅底的血管破裂出血，这些出血逐渐蔓延到眶周，与皮肤比较松弛的组织有关。对于有熊猫眼征表现的患者，还需要鉴别是前颅窝底骨折，还是局部直接暴力损伤所造成。如果患者是前颅窝底骨折，不仅会有熊猫眼征，还常会有脑脊液鼻漏的发生。因此对于有典型的眶周青紫肿胀，特别是在外伤之后1-2天逐渐出现的眶周青紫肿胀，伴有脑脊液鼻漏表现的患者，应该考虑前颅窝底骨折。一些前颅窝底骨折可能还会由于眶壁的骨折，而使视神经受到影响，使患者造成一定程度的视力障碍。同时前颅窝底骨折由于筛孔、筛板的损伤，还会有失嗅的表现。由此可见，前颅窝底骨折的特征不仅包括熊猫眼征，还包括脑脊液鼻漏、视力下降、失嗅等表现。

直径为2cm左右的颅骨骨瘤可以通过比较微创的神经外科手术加以处理，具体情况需根据骨瘤的部位、形态等情况进行分析。比如切除位于前额部的颅骨骨瘤，不希望在面部遗留比较明显的瘢痕，需要通过发际内的切口进行处理。由于切口与前额部的颅骨骨瘤之间存在一定距离，为将骨瘤彻底显露清晰、完整切除，需要做相对更长的手术切口。手术切口大小并非最为关键，微创也并非普通理解的小切口。手术的目的是将肿瘤全切，对颅骨、其他的结构损伤最小，便称之为微创手术。即使直接在颅骨骨瘤表面做切口，对于直径2cm左右的颅骨骨瘤，也需要做长于2cm的切口，比如3cm左右的切口，才能将颅骨骨瘤清晰、完整显露，便于完整切除病灶。

骶管囊肿是一种充满脑脊液的囊性病变，随着囊内静水压增高，骶管囊肿有可能逐渐增大。但由于大部分骶管囊肿位于骶管腔狭小的骨性空间内，所以增大较困难。存在部分骶管囊肿，在很长时间的观察期内并不会出现明显增大。还有一些骶管囊肿，随着静水压的作用以及脑脊液的搏动性冲击，造成骶管周围骨质逐渐吸收，既包括脊椎的椎体，也包括后方骶椎的椎板以及棘突等部位，骨质逐渐吸收，造成骶管腔逐渐扩大，随之骶管囊肿也会进一步增大。总体而言，大部分骶管囊肿的体积，在较短的时间内会保持相对稳定，因为周围是质硬的骨质，依靠水囊的静水压以及脑脊液搏动的压力，来使骨质吸收和骶管扩大，是非常缓慢的过程。但是在长期的作用下，骶管囊肿有可能会进一步增大，同时造成骶管腔扩大。即使骶管囊肿在较短的时间内没有出现明显扩大，但是患者因为骶管囊肿引起明确的症状，则应及时进行神经外科的手术治疗。否则随着时间推移，囊肿对神经根的压迫进行性加重，即使囊肿没有出现体积的明显增大，神经根的功能可能会受到明显影响，甚至发生神经变性。将来再治疗时，患者的症状也难以彻底消失，神经功能恢复也会十分困难。

头部受到暴力打击后，触摸时或者揉搓时出现局部疼痛，一般并无大碍，属于皮外伤，是颅骨外的头皮皮下软组织损伤所造成。颅骨外软组织损伤才会出现与局部触摸、按压、揉搓相关的疼痛。软组织损伤相关的疼痛，一般在1周左右随着皮下血肿、头皮水肿的消失，疼痛就能得到明显缓解，个别患者疼痛的时间可能相对长一些，但通常在2周之内会完全消失。如果2周以后疼痛仍然存在，需要到医院进行复查。如果患者在局部疼痛的基础上合并整个头部胀痛，特别是伴有恶心、呕吐、肢体抽搐等症状，则应该及时到医院进行检查。如果患者头部受到暴力打击时，不是单纯的手掌、拳头致伤，而是通过木棒、铁棍所造成的损伤，更应该提高警惕。因为这种致伤物常会造成颅骨骨折，甚至颅内损伤。建议患者及时到医院进行检查，通过头颅CT等检查，明确是否发生了颅内损伤。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脊柱脊髓损伤在治疗上主要有如下几点考虑：首先，有脊柱骨折者，应予以制动；第二、在急性期治疗，主要针对骨折和错位，根据情况采取颅骨牵引、手法复位或手术减压；第三、开放性脊髓损伤多不影响脊柱的稳定性，早期治疗以清创，摘除椎管内骨片、异物，修补硬脊膜，防止脑脊液漏和创伤感染为主；第四、伤后早期，即可积极开始防治并发症，特别是压疮、泌尿系感染、呼吸系统感染、下肢静脉血栓等一系列并发症。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
颈部脊髓损伤，首先，在急救时要保持颈部中立位，尽可能使用颈托保护。第二、如果颈椎损伤不是十分严重，可以考虑通过颅骨牵引或者头环牵引，这样能够使颈椎损伤对颈椎的压迫逐步缓解。除此之外，还可以再用大剂量的激素进行冲击治疗，甘露醇神经性脱水治疗以及神经营养药物，如神经节苷脂、神经生长因子等治疗，在此基础上，还可以进行高压氧康复治疗、局部理疗等，对于严重的脊髓损伤，有明确脊髓受压或神经功能进行性加重的患者，应该考虑进行手术治疗。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脑膜瘤手术后面部是否发生肿胀，与脑膜瘤的部位和开颅所采取的骨瓣以及头部加压、包扎的情况，术区是否采用引流措施等因素相关。一般来说，幕上的肿瘤，特别是额部和前颅窝底的肿瘤，手术切口可能会影响静脉的回流，再加上术区进行加压、包扎，之后可能会有面部的肿胀。但是，一般来说并不需要过多担心，在一周之内都能够完全恢复正常。