金谷

外生软骨瘤在骨软骨瘤当中最为常见，所以称为外生性骨瘤，属于骨良性疾病。皮质与起源骨头，骨皮质相连，髓腔相通。所以进行外科处理时要把相邻髓腔打通，打通后予以刮除后才能做到骨软骨瘤完整切除。骨软骨瘤大多好发在干骺端，单发骨软骨瘤予以局部凿除，把皮质打开后，髓腔内周围刮掉后，骨软骨瘤可以做到完整切除。 多发性手术干预时机存在争议，现在建议等到青少年达到骨骺已经闭合后，再去进行手术干预。因为由于大多数病变是生长在干骺端骺板周围，如果早期干预会影响骺板结构，导致骨发育异常，引起肢体短缩或肢体长度不对等。等到如果骺板长好后再去进行切除，更有利于避免骺板损伤后导致肿瘤残留，以及做到完整切除。

恶性骨肿瘤是指起源于骨和软骨的恶性肿瘤，包括原发性骨肿瘤和继发性骨肿瘤。低度恶性骨肿瘤是指原发性的低度恶性骨肿瘤，即病理学行为属于侵袭性较低，生物分化良好的恶性骨肿瘤。所以低度恶性骨肿瘤与高度恶性骨肿瘤相比，具有更低复发、转移的机会。通过手术安全切除边界，可以做到长期根治。即使高度恶性骨肿瘤，例如骨肉瘤在专科就诊之后，通过术前认真仔细评估，给予术前化疗以及安全边界手术切除之后，70%患者可以达到5年生存率，只有50%患者可以做到长期生存甚至治愈。 低度恶性骨肿瘤比高度恶性骨肿瘤存在更好的手术治愈效果，规范化、专科医生的治疗，对低度恶性骨肿瘤延长生存时间较为重要。只有寻求专科医生就诊、丰富经验的骨肿瘤科医生评估，给予正确手术方式，对患者达到长期生存最关键。

软骨肉瘤是骨原发恶性肿瘤一种较常见的疾病，大约占骨原发恶性肿瘤第三位，大多发生在大关节周围，包括骨盆及股骨近端是软骨肉瘤好发部位之一。软骨肉瘤对化疗、放疗不敏感，所以软骨肉瘤首先选择根治性切除治疗。只有Ⅰ级软骨肉瘤，即低度恶性肿瘤，肿瘤仅在髓腔内，没有累犯骨皮质时可以选择刮除手段。通过骨髓泥填充加内固定，可以减少局部复发以及保留骨结构。 绝大多数软骨肉瘤要做到完整的安全边界切除治疗，例如股骨近端要做到股骨近端肿瘤以外3cm瘤段切除，把整个髋关节拿掉，与金属假体形成髋关节置换，这样才可以达到安全边界，减少复发机会。手术当中仔细操作，避免肿瘤脱落较为重要。

黑色素瘤自查方法与乳腺癌自查方法类似，只是检查范围更广泛，包括全身皮肤。黑色素瘤自查时首先要明确自身存在痣数量、存在部位，进行基线记录，以后观察当中可以进一步对比。自我检查办法较简单，最好准备全身大衣镜以及手持小梳妆镜、圆凳、坐垫以及电吹风，可以完成全身皮肤自检。首先正面面对大衣镜，可以观察到全身躯干前方、胸壁以大腿前方、手臂内侧和手臂背侧皮肤，是否存在黑斑以及黑斑变化。可以把背对向大衣镜，通过转头观察大衣镜内背部皮肤投射，观察在躯干部以及臀部皮肤是否存在黑斑，以及黑痣是否变化。可以坐下把腿翘起，可以观察到大腿内侧、大腿后方是否存在相应黑色素痣以及改变，通过小镜子可以观察大腿外侧和以及脚底板是否存在相应病变。 最后观察颜面部，正面通过大衣镜已经可以看到，后方通过转头后能够观察到一部分。如果不方便可以再加小镜子，反射后可以看到枕后皮肤是否出现问题。最麻烦部位是头皮，因为头顶其实是较难看到的皮肤结构，大部分人群存在浓密毛发，可以通过电吹风把头发吹向一侧，用小镜子可以观察局部皮肤是否存在问题，但对于女性或者是养长发的男性来讲，这一部分比较困难，最好寻找一起长期居住的亲属，帮助观察头皮或枕后皮肤黑痣以及变化，这样更加正确。有问题或出现变化黑痣要早期做好影像记录，便于后期对比。

骨癌发病原因目前不明确，包括外伤感染、理化因素、辐射以及其他系统性疾病、遗传性疾病等，都可引起骨肿瘤。骨恶性肿瘤发生更多与遗传无相关性，但是骨良性肿瘤当中存在遗传性疾病相关。例如多发性骨软骨瘤患者会在未来出现恶性变，形成软骨肉瘤，此类患者每年定期随访密切观察，避免良性病变发生恶变。早期干预是预防骨癌发生的较好办法。骨癌与其他实体瘤预防方法相似，主要有以下几种： 1、保持良好心态及生活习惯，注意休息、避免疲劳； 2、避免不良饮食，如高脂、高糖饮食，因为饮食健康有利于患者机体内环境稳定； 3、戒烟戒酒与骨癌存在一定相关因素； 4、出现疼痛要寻求专科医生进行相应检查，避免继发骨肿瘤性病变。

骨良性肿瘤包括原发性和继发性，后者主要与初始原发疾病有关，例如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌等，易出现骨转移，而胃癌、肠癌相对较少出现骨转移。所以如果患者存在以上基础疾病，要高度警惕出现骨转移可能，因出现转移性骨肿瘤的可能性较大。原发性骨肿瘤目前没有明确的与遗传相关的证据，仅认为存在P53突变家系成骨肉瘤可能会有家系遗传。如果家族中出现原发恶性骨肿瘤患者，存在一定遗传易感性，易发生骨肿瘤。 虽然骨恶性肿瘤没有遗传倾向，但骨良性肿瘤例如多发性骨软骨瘤病会继发形成软骨肉瘤或骨其它恶性肿瘤。此类疾病与遗传相关，需要高度警惕，可能会继发形成骨恶性肿瘤。骨恶性肿瘤发生与年龄有关系，不同年龄段发生恶性的肿瘤不同。10-20岁患者发生骨原发恶性肿瘤较多见，45-50岁以上患者发生骨继发性肿瘤可能性较多见，所以临床或生活中碰到此类问题时要引起重视。

骨癌通常与血常规没有必然关系。通常早期血常规不会提示明显变化，所以即使出现血常规改变，不能提示为骨癌相关疾病。但随疾病进展，骨髓造血可出现异常。因为白细胞、红细胞以及血小板主要是通过扁骨造血形成。骨癌影响造血扁骨时可引起血常规异常，早期会刺激骨髓造血引起红细胞增多、白细胞增多。但随疾病进展导致造血功能异常，骨髓腔内部被肿瘤细胞占据时造血细胞明显减少，可引起红细胞减少，造血功能降低，再到三系减少，可引起明显骨髓移植。 临床血常规中白细胞降低、血色素降低以及血小板减少，进而可引起相关症状。晚期患者出现消耗性疾病时，会出现血色素下降、血小板降低、白细胞降低。此时不是影响骨髓造血，而仅是肿瘤进展后对全身消耗性引起问题。所以，血常规并不能提示骨癌进展程度，但是对于骨癌治疗当中，检查血常规存在一定参考意义。

转移性骨癌综合治疗首先要进行原发疾病治疗，可控制骨转移病灶以及内脏转移。通过新型靶向药物治疗及免疫治疗，原发肿瘤治疗疗效明显提高。后者包括PD-1免疫检查抑制剂、PD-1抑制剂、CTLA-4抑制剂等。 传统骨转移治疗包括双膦酸盐治疗，可避免骨不良相关事件发生。但是近年随外科器械新型器械引入，生存期较长的骨转移患者，如果病理性骨折风险较高时，可以早期通过外科干预。患者可以早期下地负重行走，以避免长期卧床影响后续治疗。此方法不仅可提高肿瘤疗效，还可改善患者生活质量。转移性骨肿瘤引起疼痛时，可以通过局部放疗提高患者生活质量。

骨癌大多数是由骨组织细胞恶变引起的肿瘤，所以骨癌不存在遗传性。但家族内已经发生骨肿瘤患者，存在一定遗传易感性，只是目前通过各种研究没有证据认为骨癌存在家族遗传性。有的骨良性疾病存在家族性遗传，例如多发性骨软骨瘤是常染色体显性遗传疾病。部分患者会在未来发生恶变，形成软骨肉瘤或其他疾病，所以此类患者需要高度警惕是否发生骨恶性肿瘤。 骨恶性肿瘤通常不会遗传，包括转移性骨肿瘤。转移性骨肿瘤是否与遗传相关，与原发疾病有关，例如肺癌、乳腺癌与家族遗传性相关。此类患者考虑是否发生继发性骨转移瘤时，要首先考虑原发肿瘤能否遗传。原发性骨癌理论以及目前研究认为不会遗传，所以存在骨恶性肿瘤时不用太过担心会遗传给下一代。

锁骨右侧隐痛不能认为是癌症表现，因为锁骨右侧主要包括锁骨和锁骨周围软组织。常见肿瘤例如肺癌、胃癌、食管癌可以出现锁骨上淋巴结转移，所以锁骨右侧隐痛时需要明确到底是锁骨疼痛，还是锁骨周围软组织压迫引起的疼痛。锁骨周围软组织压迫引起疼痛时进行体检，评价局部到底有无软组织包块，及应对软组织包块进行相关检查。锁骨本身疼痛较少见，因为是非负重器官，所以引起疼痛可能要高度警惕。 锁骨疼痛若在外侧和肩关节交界处，要考虑关节炎。胸锁关节炎、肩关节周围炎引起的锁骨疼痛属于慢性无菌性炎症，不是肿瘤改变。如果通过药物止痛治疗、局部理疗，症状依然无缓解或逐渐加重时，要高度警惕肿瘤可能。通过B超、X光、CT检查，以排除局部病变引起的问题较为重要。