郑毅

临床上一般不将肛瘘分为早期、晚期，一般可分为高位肛瘘和低位肛瘘，单纯肛瘘和复杂肛瘘。早期、晚期通常为肿瘤所具有的概念。 肛瘘本身为良性疾病，肛瘘前身为肛周脓肿，即从肛周感染后逐渐形成肛周脓肿，破溃后因迁延不愈或反复破溃形成窦道，包括外口、内口及中间窦道，进而形成肛瘘。此类疾病在肛肠良性疾病内发生率较高，与饮食习惯及大便习惯和性状均相关。

在临床中，一般较为简单的肛裂或较早期的肛裂，伤口可自行愈合，患者无需治疗，平时注意饮食及排便即可。 若肛裂症状持续时间较长，肛裂已深达括约肌，且每次排便时患者会表现为痛不欲生，严重时甚至导致患者出现心理障碍。此时，则需进行手术处理。手术操作通常较简单，但需患者到专业医院寻求专业人士，取得专业意见后进行治疗。

肛裂自愈不是假性愈合，但有些患者的肛裂症状可反复出现。如果部分患者在一段时间内排便不好，即可出现肛裂，疼痛、出血，即使未给予患者药物治疗，患者在一段时间后疼痛、出血的症状会消失。但一段时间后，肛裂会再次发作，即患者又会出现出血及疼痛。 由于两次发作的时间间隔较短，所以患者会认为为是假性愈合，但临床上不存在假性愈合的情况。

肛门内括约肌切断后，患者可出现伤口感染、迁延不愈等并发症，在伤口生长的过程中可出现溢液、肛门瘙痒等症状，尤其是年纪大的患者较常见。因肛门内括约肌有部分离断，可造成部分病人肛门节制功能出现问题。 肛裂手术主要为切除前哨痔以及肥大的肛乳头，长期反复肛裂，可导致患者在局部出现较大瘢痕，此时需积极去除。肛裂通常出现在肛门后正中部，以及前正中部，但在进行手术时，通常选择在侧方将肛门内括约肌切断。

肛裂主要为肛门出现撕裂，多数患者与大便干燥有关，尤其是大便较干燥时，肛门括约肌无法适应，此时皮肤出现部分撕裂。撕裂后可出现出血同时伴随疼痛，且触碰局部破口后即可出现疼痛。 肛裂疼痛临床相对较特殊，除排便时出现疼痛以外，便后也可出现疼痛。此类疼痛的时间可延续几分钟至数小时，严重时可达半天，但出血量较少，通常为便后滴血或擦拭后出血。

肛门外面出现小肉球，若肉球为无痛性，且持续时间较长，一般以外痔最为多见。通常由于痔疮脱出后卡在肛门外，因血运较差而形成血栓性外痔。 若患者未经过手术治疗，一般随时间的延长，肿胀可逐渐消失，最后血栓机化，吸收后形成肉球。一般肉球短期内不会再继续增大，比初期急性血栓性外痔较小，但急性期过后，即2个月后可变成柔软，但不可完全消除。随时间延长肉球可逐渐增大，若患者需彻底去除，则需通过手术进行。

若患者在家中出现此类情况，需先自行塞回，否则脱出的痔疮会越卡越紧，随后会难以恢复。因此痔疮脱出具有时限性，若脱出后超过48个小时，即使在医生帮助下也无法恢复。因此若出现此类症状，患者应尽量在清洁后，蘸取植物油顺肛缘将痔推回。若患者反复出现此类情况，即应进行手术治疗。 大便后出现肉球无法回缩的情况较紧急，临床上称为痔疮嵌顿。痔疮嵌顿的急症并不会出现生命危险，但痔疮疾病会影响患者的生活质量，若患者出现疼痛，则会加重对生活质量的影响。

当患者的肛门褶皱处出现较软的肉球时，若影响患者身心健康，可通过手术进行处理。但一般建议患者不要因单纯的肉球进行手术治疗，因术后至少需恢复2-4周，并且在此期间，患者可出现肛门创面溢液、排便疼痛感。 因此单纯切除肉球，仅相当于美容手术，且无禁忌症。但从获益角度分析，单独切除无临床价值。若肉球伴随时间较长，并且越来越大，已明显影响患者的生活质量，此时需要进行手术治疗，帮助患者缓解症状。

肛门旁出现硬块，按压时较痛一般可分三种情况： 1、与直肠肛门疾病无关，局部出现粉瘤感染或毛囊炎，俗称疖子； 2、血栓性外痔，患者主要表现为疼痛及出现包块。包块剧烈疼痛3天后可缓解，但无法消除； 3、肛周感染，若患者出现肛周感染，建议马上到医院由专业医生进行诊断处理。因为肛周局部组织较松软，感染后可蔓延至各处。若特别严重的情况下，甚至可引起致死性疾病。

皮下缝合为手术操作，为借鉴美容手术所采取的缝合方式，主要作用为缩小瘢痕，专业性相对较强。手术需将皮肤切开，皮肤分层包括脂肪层、皮下脂肪、肌层等，腹部还有腹肌、腹直肌前翘、腹直肌后翘、腹膜等，最终缝合时需逐层缝合，患者通常无法感知皮下分层。 皮下分层优势为瘢痕较小，如同样为阑尾炎手术，传统缝合留下瘢痕较大，而进行皮下缝合患者留下瘢痕较小。此类缝合方法，主要是采用特殊的缝合方式，在皮下降低皮肤张力，此外也可采用粘接或卡扣的方式，通常无需缝线及拆线。