袁海峰

颈椎病几乎是现代人20岁以后的通病，比如现在使用移动通信手机、iPad都在低头，进行低头动作时，颈椎的角度从侧面看有弧度凸出点向前凸，头向后、正中点向前、胸椎向后，整个弧度是向前有弧度。现在坐办公室、低头工作、看手机等基本都在发生改变，所以很多人做颈椎的影像学检查，发现颈椎的曲度变直，变直以后，因为肌肉和韧带适应向后凸。 角度如果变直，局部的肌肉韧带包括神经也会受到牵拉，所以会出现颈部的酸胀、疼痛，治疗办法一般是要尽量重建颈椎序列，做后仰的动作，包括运动中推荐打羽毛球，尤其是打高远球，要抬头、手臂上举。如果再做训练，推荐坐的时间久了以后，做颈椎的四个方向，前、后、左、右活动度的训练，包括转头训练。 平时还要加强体育运动，实际儿童期或者在上学时，可能坐十几个小时，也不感觉脖子酸困，因为那时颈椎的前后肌肉力量均衡，但成年以后基本用身体前面肌肉更多，后面肌肉用的会更少，肌肉会萎缩，前后肌肉力量不平衡，从而会出现部分角度改变。 所以从长远推荐平常健身、运动训练，以防止肌肉萎缩，出现曲度改变的情况。

股骨头坏死早期主要是疼痛，也有部分关节活动时，尤其是髋关节活动时会疼痛或活动受限。在早期，比如刚刚发现临床症状，但是关节活动或关节支撑的力量没有大变化，主要采用部分康复的办法，比如强化髋关节肌肉的训练，包括理疗、促进坏死骨的部分愈合。 如果是严重患者，最后还是要做髋关节置换。髋关节置换以后，实际还要做功能训练，因为假体植入以后，关节局部的应力，包括韧带、肌肉在早期可能多少都会制动。制动以后肌肉力量、韧带强度都会下降，置换后要做功能训练，即康复训练。 理论上股骨头坏死完全靠训练做不到康复效果，根据不同时期，在早期轻微损害功能时训练还能延长维持期，减少置换手术，但是一旦到严重时，最后还是要选择关节置换，置换以后继续做康复训练即可。

儿童康复主要强调两个病，脑瘫和孤独症。脑瘫基本是因为在生产的时候或生产的过程中导致脑部损伤，或者有部分在怀孕期间出现问题，是指患者的运动损伤。所以在早期基本上按照儿童的发育过程就能发现，因为在孕期或者产时大脑的部分损伤，其主要影响运动功能。目前脑瘫做功能训练，虽然没有办法恢复到正常，但可以恢复到生活自理。脑瘫的孩子训练周期较长，一般要训练到学龄前或者更长时间，因为脑瘫的治疗除了运动训练以外，部分孩子的运动能力不好，没办法上正常学校，所以除了运动、言语的训练以外，还要有特教，即特殊的教育，比如在早期教部分知识，将来患者能走、能动，脑子可以开发。 所以脑瘫的治疗效果都很好，但是周期较长，在治疗过程尤其到学前期，比如3岁以后，包括7-8岁以前都要加入特教，即除了运动训练还需要加入特教训练。

脊髓不管是炎症还是外伤，跟脊髓损伤结局一样。出现痉挛要根据患者的情况，比如下肢具备一定的行走能力，由于痉挛限制了步态活动就要处理。治疗办法有药物治疗，比如巴氯芬的应用，有口服的也有椎管内的泵入，对缓解也有帮助。另外，最好用的是肉毒毒素，但是因为脊髓炎痉挛范围非常大，肉毒毒素由于剂量的限制，不能注射每一块肌肉，因为要解决单肢体的痉挛，每个人的一次注射量不超过600IU，如果双侧有痉挛，基本上只能处理一侧的问题，三个月后再处理另外一侧。 一部分脊髓炎的患者出现剪刀步态，双下肢的内收肌张力非常高，导致会阴部的护理出问题，主要处理的是内收肌的问题。双侧大腿内侧的肌肉，打肉毒毒素效果很好，但对整个双下肢的痉挛效果不好。总之，具备行走功能需要处理，不具备行走功能基本就不再处理。

脊髓炎也叫脊髓病变，最常见的还是脊髓损伤的患者。脊髓炎分以下阶段： 1、腰膨大以上的炎症，基本出现是小便潴留、便秘； 2、如果是腰膨大以下，在圆锥部位基本会出现小便、大便失禁。比如腰膨大以上，腰骶段往上的脊髓炎症，基本出现尿潴留、大便的便秘。 小便在早期基本采用间歇导尿的办法，大便就是通便、灌肠。如果在康复科治疗训练效果不满意，现在还有一种办法叫骶神经调节术，在骶3神经装起搏器。 因为骶3神经基本控制大小便，又受到了大脑的控制，但实际是受神经控制，骶3神经加电刺激器就跟心脏起搏器一样，部分患者大小便功能会有改善，但也很难做到正常。 常见患者大便的功能改善，小便功能改善并不满意，故遗留小便功能不满意就需采取间歇导尿，比如每天限制入水量，正常一天喝水量是2000-2500ml，患者可能限到同种程度，推算出尿量大概在1500-2000ml。 如果膀胱的容量在400-500ml，憋尿到400-500ml导尿一次，一天导四次尿就可以导干净，导完以后尿管拔掉。失禁的患者治疗效果不好，因为下位的中枢就在骶神经，如果骶段中枢破坏，骶2到骶4破坏后基本没有办法治疗，主要靠护理照料。

颈部脊髓血管畸形临床不是很常见。实际血管畸形常见的比如微血管瘤、动静脉畸形，因为血管瘤是团块血管生长到脊髓里，几乎是从小长伴随生长，类似于先天疾病。胶质血管网血液循环通畅基本没有症状，但是异常的血管网容易出现两个问题，容易破裂、出血，相当于脊髓的出血，脊髓出血对脊髓神经有压迫。还有一种是血管闭塞，出现脊髓梗死。出血、梗死影响脊髓的病变范围大小，范围大、功能严重就不好恢复，病变比较轻、影响小恢复还可以。 治疗方法跟脊髓损伤、脊髓炎症的治疗方法一样，如果发现出血或者做增强检查发现有血管瘤、血管动静脉畸形、微血管瘤，一般首先借助手术的办法，尤其是微血管瘤跟神经缠结，手术效果也不好，做手术血管瘤去除，正常的神经也会损害。动静脉畸形涉及到缠结问题，手术方法有多种，比如动静脉畸形可以用微量注射的办法，栓塞滋养动脉，也可以用手术切除，最重要的是不要影响脊髓功能，脊髓功能出问题能不能恢复取决于损伤的大小。

从国内外研究证明，脊髓损伤以后神经营养肯定要进行。脊髓损伤神经发芽非常慢，不完全损伤会恢复功能，脊髓的轴索，神经纤维又重新发芽，发芽以后又跟下位神经有联系，所以部分功能可恢复。健侧的神经代偿部分功能，有神经就发芽，神经营养因子即神经生长因子的诱导，在神经生长因子高浓度诱导下，神经的生长可以比过去更快，但是最快的速度大概一个月1mm的速度，非常慢，但如果没有神经生长因子的诱导会更慢，尽管有时效果不明显，但从理论上讲还是要用神经生长因子。 目前使用的不是人神经生长因子，而是鼠神经生长因子，是从小鼠唾液腺提取，目前临床用鼠神经生长因子有一定效果，推荐疗程以四周为一个疗程，连用六个疗程，基本是六个月以上。

脊膜膨出和脑积水是儿童期的病变，叫发育畸形，脊膜膨出椎管封闭，自身外部看不到脊膜。脊膜膨出常见于胸段、腰段，儿童背、骶尾部出现包块叫脊膜膨出，椎管有隐性的脊柱裂或显性脊柱裂，脊柱没有关闭脊柱内容物长出。因为膨出对神经有牵拉，所以对下肢功能影响较大。脑积水主要在头部，骨性结构除了大脑还有脑室，比如侧脑室、侧脑前角、后角，脑室水增多就会挤压大脑。脑积水主要影响脑功能，脊膜膨出主要影响下肢的运动功能。 先天性脑积水主要是脑脊液循环有问题，治疗可能要做到脑室引流，但是儿童期做的手术并不多，因为是先天的病变，所以预后不太好。脊膜膨出主要是手术治疗，脊膜切后用皮肤覆盖、关闭即可。部分患者没有下肢运动的问题，但是有括约肌的问题，患儿长大以后运动功能并没有问题，但是大小便有问题，追溯病史其曾经做过脊膜膨出的手术，治疗方法基本是外科治疗，没有内科的办法。

脊髓炎是中枢神经系统的病变，脊髓炎有两种类型。横贯性脊髓炎，脊髓损伤以后从平面以下运动、感觉、大小便功能都没有，恢复非常差，除了截瘫，还有尿潴留、大便便秘。横贯性脊髓炎预后非常差，可能跟脊髓损伤完全断掉相似。其实训练的是上肢，用上肢去替代病变。 不完全脊髓损伤出现运动问题力量会下降，还有感觉、括约肌、大小便问题，患者的康复训练效果较好，比如运动训练、步行的训练、平衡训练，包括关节肌肉力量的训练都要做。

脊髓炎也是脊髓病的一类，脊髓的炎症基本是免疫性炎症，可以分为多发性硬化、视神经脊髓炎、谱系疾病等。脊髓炎通过急性期治疗，大部分患者的功能已经恢复接近正常，但是有部分比较严重或病变范围比较大的患者，通过内科治疗会遗留功能障碍，比如截瘫、大小便功能障碍，所以康复训练要求早期介入。在内科治疗的早期，因为这类的病跟损伤不一样，通过内科治疗，结构没有出问题，主要是神经的髓鞘、轴索，出现电传导或信号传导的问题。 从大体看结构正常，部分患者经过内科治疗功能就恢复了一部分。遗留下的问题，训练方法基本跟脊髓损伤一样，恢复力量、关节活动度。因为有部分患者用了大剂量激素导致骨质疏松，故还要强化骨密度的训练。