胡清林

甲状腺的分类标准通过超声表现分六大类。第1类是正常甲状腺；第2类即甲状腺囊肿；第3类是甲状腺的腺瘤；4类有可能是甲癌，4类又分4a、4b、4c；第5类则高度怀疑甲状腺恶性肿瘤；第6类基本做过穿刺证实为恶性肿瘤。超声甲状腺结节主要有如下特点： 1、如果结节的纵横比大于1时，高度怀疑其为恶性。如果是小于1时，其良性可能性更大； 2、肿块低回声，边界不清楚，恶性可能性比较大；如果边界清楚，良性可能性更大； 3、存在微小钙化，如果出现微小钙化要高度怀疑恶性风险。一般分类4类以上需做穿刺，以明确良恶性。

甲状腺肿中结节性甲状腺比较常见，其在颈部较大，可以往两侧长，也可以向下往胸腔方向生长，称为胸骨后甲状腺肿。 胸骨后的甲状腺肿通常需手术治疗，如果胸骨后甲状腺肿比较小，可以经颈部做手术，从颈部将其取出。如果胸骨后甲状腺肿比较大，进入胸腔较多时，也需要联合胸外科将胸骨做纵向切开，才可将结节性甲状腺肿取出。所以如果有结节性甲状腺肿这一类的情况，需及早诊断、早治疗，否则此后手术风险更大，手术创伤也更大，患者恢复较慢。

甲状腺检查无非考虑两个方面，具体如下： 1、甲状腺功能有无异常：如果要检查甲状腺功能有无异常，需要抽血查甲状腺的功能，比如通过抽血可以了解有无甲状腺功能亢进，有无甲状腺功能低下，有无桥本氏甲状腺炎； 2、甲状腺有无结节：可以是甲状腺腺瘤，也可能是甲状腺癌，需要进行彩色超声检查。如果结节比较小约为1cm以内，超声分类在3类以下，可以半年左右复查1次。

腔镜手术与传统手术相同，而且具备比传统手术更好的局部美观效果。腔镜手术与甲状腺传统的开放手术相同，均可能引起喉返神经损伤，患者可出现声音嘶哑；还有喉上神经损伤，可表现为饮水呛咳；亦有可能出现甲状旁腺损伤，出现术后手足抽搐、低钙表现。上述均不属于腔镜手术特有的并发症。 腔镜手术并发症可表现为高碳酸血症、皮下气肿等，但是以上都不是主要的问题。目前我国腔镜技术较成熟，只要腔镜手术的适应症比较适合，均可采取此手术方式。

乳腺结节的分类，1类是正常乳腺；2类是乳腺的囊肿；3类结节，最常见良性肿瘤，比如纤维瘤或增生样结节；4类肿瘤有恶变的风险；第5类高度怀疑乳腺癌；第6类是经过穿刺证实为乳腺癌的这一类乳腺结节。 乳腺3类结节98%以上都是良性，也不除外可能有2%左右的恶性风险。这一类结节，如果比较大还是要建议手术治疗，手术可以用微创办法，也可选择传统开刀，主要还需明确病变的病理性质。乳腺的3类结节一般问题不大，如果患者思想顾虑很重，可以将乳腺包块切除送病检。

乳腺结节是广泛概念，可能包括增生结节、乳腺囊肿或乳腺纤维瘤，乳腺癌也是乳腺结节。比较小的囊肿可以先进行观察，如纤维瘤、增生样结节也可以观察。但是，若为1cm以上或超声形态是4类以上的结节，则需手术治疗。手术方法可以选择微创，比如微创旋切、微波消融，也可以选择传统的手术切除。 如果超声分类是4类以上，则需要做穿刺检查，穿刺以后如果高度怀疑恶性病变，可直接选择传统手术切除。

甲状腺手术既往在教科书中包括次全切除、甲状腺部分切除、甲状腺全切除。现在多采用甲状腺腺叶切除或甲状腺全切除。甲状腺次全切除已经较少使用，仅用于甲状腺良性病变、甲亢患者。 甲状腺次全切除，也就是切大部分甲状腺，然后剩余一部分，一般剩不到1/4或者是3g左右。如果是甲状腺腺瘤做手术通常都习惯采用一侧腺叶切除，不会采用次全切除。

甲状腺结节是否需要手术治疗，需明确病理结果属于良性还是恶性。如果是恶性，通常建议采取手术治疗。如果是良性，需根据结节大小判断，如果结节超过4cm，也需要进行手术治疗。若结节未超过4cm，比如2-4cm之间的这一类结节，穿刺结果为良性，患者又有吞咽不适或压迫症状，也需手术治疗。如果患者无以上症状，但是患者比较瘦，颈部包块明显，影响外观或患者思想顾虑较重，也需进行手术治疗。 若结节为良性可以选择微波消融术、微创手术或传统开刀手术。若为恶性通常可以选择传统开刀手术或腔镜手术解决问题。

如果甲状腺结节的纵横比大于1，此时存在恶变的风险。如果甲状腺的结节横行生长，即呈卵圆形，其恶性风险较低。甲状腺结节有恶性风险包括纵横比大于1，也包括低回声结节、边界不清、未钙化，都是恶性征象，但是纵横比大于1，一定排到第一位。 所以，如果在临床超声报告中提示甲状腺结节纵横比大于1，分类至少是4类以上，需要做穿刺明确诊断。

甲状腺3.2×1.5cm的结节其实比较大，甲状腺结节是否需要做手术需根据其良恶性判断。如果3.2×1.5cm的结节是恶性，则需手术治疗。若为良性，需根据结节有无压迫症状，患者有无吞咽困难、声音嘶哑、咽喉部不适判断，若存在上述症状则需手术治疗。如果没有以上症状，穿刺检查结果为良性，患者心理负担很重也可以采取手术治疗。目前手术方式有两种，即传统开放手术和微波消融技术。 若为3cm左右的结节，穿刺为良性，其实选择消融是最好的治疗方式。消融具有损伤小、外观没有疤痕、不影响甲状腺功能且康复较快的优势，通常做完手术观察1天，第3天即可出院。