王晖

结石手术的麻醉方式主要是全麻，因为有的结石手术位置比较高，要求的平面比较高，所以只能是全麻，才能保证术中的病人在舒适的情况下进行手术。结石手术的注意事项主要是考虑以下方面：1、麻醉药的代谢情况：如果结石比较大，会造成肾功能的改变，大部分麻醉药物是通过肝、肾来进行代谢，如果肾功能差到一定程度，要考虑到麻醉药物的代谢情况，有可能会造成术后的苏醒延迟；2、注意保温问题：在做肾移植过程中，需要不断的输入一些液体到输尿管或者肾脏，在这过程中会带走部分体内的热量，术中还要注意保温的问题，否则这部分病人术后可能会出现很严重的寒战；3、预防感染：在取石或者是碎石的过程中，通常伴有脓性分泌物的排出，有可能会造成逆行性感染，即术中见到有的病人会出现严重的高热，严重者会出现感染中毒性休克。如果术前或术中没有及时去治疗，会造成术后的致命性打击。临床上有病人因为感染性休克出现生命危险，或者出现术后的大面积脑梗。所以结石手术主要是注意保暖，预防感染，以及全麻手术期间的注意事项，都需要留意。

肠镜检查，在临床上有无痛肠镜的麻醉方案，即在全麻下来进行肠镜检查，通常麻醉药物是通过开放静脉，即静脉滴注，推注镇静药物，达到轻中度镇静。这种状态下进行肠镜检查，其麻醉方式和给药方式，与手术室手术麻醉方式相同，患者麻醉效果比较好，通常没有察觉，检查就已经结束。此过程为全麻，因此会有严重并发症的可能，常见如下：1、血压一过性下降：麻醉药有扩张血管作用，会有一过性血压下降，一般问题较小，无需特殊处理，患者比较快速的恢复到正常的血压状态；2、抑制呼吸：部分患者对麻醉药比较敏感，给完药后会出现一过性呼吸暂停，即不喘气的状态。但医生在手术过程中，会有呼吸方面的监测，如果出现这种情况，会从仪器上观察到，进行相应对症的治疗和处理。如果呼吸暂停时间比较长，医生处理起来没有效果，属于严重并发症，即术中缺氧，甚至会造成植物人状态，但是发生几率比较小，而且医生会在术前会对患者进行评估，以决定是否适合做全麻。一般常用检查会在全麻下进行，患者会感觉到比较舒适。

全麻术后2天不清醒，可能是以下几种情况：一、手术需要：主要是比较大的手术，如肝移植手术、神经外科手术，需要在镇静状态下，尽量减少手术操作带来的应激反应，等到生命体征逐渐平稳后，血压、心率都恢复正常，包括各项生命指征、指标，如贫血纠正、凝血机制纠正后，才会让病人逐渐清醒；二、并发症：1、手术并发症：手术并发症会引起术后2天，甚至时间更长醒不过来的状态。如手术中出现血栓、出血多，导致神经系统缺氧，血栓影响神经系统某个血管，导致某部分脑区发生改变。在做大血管手术或换瓣手术过程中，通常需要深低温体外循环，如果手术时间过长，低温脑保护中间环节出现异常，导致神经性损伤，可能会导致术后长时间不醒，但这种情况可以预防，几率很小，属于小概率事件；2、麻醉并发症：麻醉导致术中出现严重的缺氧事件，甚至造成不可逆的神经系统损伤，导致术后长时间不醒。

全麻即全身麻醉，静脉麻醉和全身麻醉主要有以下几点：1、静脉麻醉：用在比较短小的手术，主要用于检查类操作上，比如门诊无痛的胃肠道检查、门诊无痛的支气管镜检查、无痛的取卵、无痛的刮宫手术，这一类手术都用静脉麻醉进行。静脉麻醉的特点就是让病人保持一定的镇静程度，同时不抑制呼吸，在整个手术操作过程中，始终保持有自主呼吸，手术、检查操作完了以后，很快会清醒，只需恢复10-20分钟就可以回家；2、全身麻醉：是正经在手术室进行的比较大的手术，比如腹腔镜手术，以及开胸、开腹的手术，时间比较长的手术用全身麻醉。因为这类手术通常对病人的血流动力学的影响比较大，而且术中可能会有其他的脏器功能的影响，比如对心脏、呼吸的影响，所以这类手术考虑全身麻醉。总之，比较大的手术用全身麻醉，要用镇痛镇静药、上呼吸机，小的操作、小的检查采取静脉麻醉的方式，就是保留自主呼吸的一种麻醉专项手术，术后能很快清醒、恢复，达到回家的目的。

全麻药对大脑肯定会有影响，但是几率很低，因为全麻药主要作用于神经中枢，作用于某个功能核团或者是传导通路。但是具体的全麻药机制现在还没有研究清楚，但是它的影响肯定是小概率事件。而且麻醉医生在术前要去病房访视病人，包括现在日间麻醉的评估门诊，对特殊人群包括儿童或者老年人这2类易感人群，一个是器官发育不完善，一个是器官在逐渐衰退，要根据病史采取特殊用药或者个体化的用药方案。比如某种药物用药剂量要减少，或者某种药物要提前询问是否有用药史，或者是否有严重的过敏史等。在这种前提下，能做到基本上将这些大脑的影响，或者大脑发生神经系统并发症的几率降到最低。到目前为止，没有发现过严重的麻醉药导致的，长久、长时间对学习记忆的损害。主要影响也就是学习记忆的障碍，短期之内肯定有。但是从长期角度，术后随访基本1-2个月以后，都能恢复到正常状态。

恶心、呕吐是麻醉药产生的主要、常见并发症，术前有一系列流程，能有效预防并发症，如术前常规给予恶心、呕吐的药物，另外要针对恶心、呕吐的原因，给予治疗或预防方法，具体如下：1、降低血压：硬膜外或蛛网膜下腔阻滞麻醉，如剖腹，恶心、呕吐是因为麻醉平面过高，血压降低，此时要对症治疗，尽量降低血压；2、减少或更换药物：如果对阿片类药物比较敏感，术后出现恶心、呕吐的症状，则尽量少用阿片类药物。此外，在术后使用的镇痛泵药物成分中，尽量减少阿片类药物的浓度，或使用其他药物替代阿片类药物来进行镇痛治疗。通过以上有效措施，可尽量减少麻醉药导致的术后恶心、呕吐。

全麻一般是指全身麻醉，是比较安全的一种麻醉方式，基本都能清醒，除非在术中出现严重的并发症，具体如下：1、术中大出血：长时间处在低血压或低灌注状态，神经系统产生损伤，出现不可逆的损伤，可能会保持睡眠状态，无法清醒过来；2、血栓脱落：手术过程中血栓脱落，造成脑梗死，这种情况属于神经系统损伤，可能很长时间才会清醒过来；3、深低温停循环：在特定手术过程中，如肺动脉取栓手术，需要深低温停循环，术中要进行脑保护措施。如果病人高龄，深低温停循环时间比较长，脑保护做得不到位，术后病人可能会延迟苏醒，很长时间都不会醒过来；4、术中缺氧：还有极特殊情况，如术中缺氧。由于各种原因，呼吸机未确保氧气100%进入病人体内，或术中出现脱管现象，即气管插管与呼吸机连接管路脱节，没有及时发现。脑缺氧时间过长，造成神经出现严重的不可逆损伤，则病人会终身处于植物人状态。但是这种情况的发生率非常低。目前监测很全面，基本不会发生这种情况。

全麻主要有三种方式，包括吸入全麻、全静脉全麻、吸入复合静脉全麻等，不都是静脉注射麻醉。1、吸入全麻：纯吸入式全麻主要通过面罩、氧气，将具有麻醉作用的气体通过气道带到肺里进行血气交换，到达大脑特定区域，达到全身麻醉的效果和作用；2、全静脉全麻：通过静脉注射麻醉药，通过血流将药物带到大脑特定的区域，产生全麻的作用和效果；3、吸入复合静脉全麻：通过吸入同时复合静脉注射麻醉药物，同时作用于大脑的特定区域，产生全身的麻醉效果。具体采取哪种麻醉方式，会根据当时手术情况、手术种类、手术时间、手术医生，以及手术对病人术后要求等来决定到底采取吸入麻醉，还是全静脉麻醉，还是吸入复合静脉麻醉。不管采取哪种麻醉方式，手术的过程中麻醉医生都会根据当时情况随时进行调整。如静脉麻醉，可能根据手术需要加吸入麻醉，如吸入麻醉过程中，也可以适当地加入静脉麻醉药物。所以麻醉方式很灵活，但是安全是首要。

在手术和检查的合理范围之内，会尽量让病人尽快地把药物代谢掉，尽快地返回到清醒状态，如在门诊进行无痛胃肠镜检查，就要求术后病人在1-2分钟之内清醒过来，再观察10-20分钟就可以在家人的陪同下回家。其他短小手术，如腹腔镜胆囊手术、腹腔镜疝气手术等，以前都是常规住院1-2天以后才能出院。现在在病人条件和手术条件允许的情况下，采用全身麻醉，保证手术以及术后恢复不受影响的前提下，尽量让病人早期苏醒，早期下地，甚至当天就可以达到出院的过程。所以全麻基本上术后病人可以清醒，下午离院时基本上全麻药已经代谢90%以上，甚至95%以上。所以现在提倡全麻术后，要快速地苏醒，快速地代谢。

临床上全麻检查，常见的有无痛的气管镜检查、无痛的胃肠镜检查。1、气管镜检查副作用：全麻后，因为纤支镜要通过鼻腔、气道进入到气管里检查相应的部位，加上麻醉药，所以纤支镜和麻药共用口腔和气道。麻醉药本身涉及到气道问题，所以在此类病人进行检查时，一定要注意时刻保证气道的通畅度。因为气道对外界异物刺激会引起反射性气管收缩，加上麻醉药对呼吸有一定的抑制作用，可能术中会出现血氧饱和度下降，要时刻警惕不要因为长期缺氧导致神经系统缺氧，从而导致严重的术后并发症；2、胃肠镜检查副作用：麻醉药本身对呼吸有抑制作用，同时全麻药对血管有扩张作用，可能术中会出现血压的一过性下降，加上呼吸的影响，所以术中要有一定的呼吸的监测和血液动力的监测。上述都是比较严重的并发症，基本临床上不会发生此种严重情况，因为始终会有麻醉医生在旁边进行监护，保证病人安全。如果出现上述情况，也会有应对的措施，尽量保证不产生严重的后遗症和不可逆的并发症。