王健

髋关节置换手术的体位摆放其实跟整个手术入路有关系。在中国，90%以上的医生采用的是后外侧入路，后外侧入路因为在屁股后方位置进入关节腔，病人必须侧卧位摆放。如要做左侧髋关节置换，就必须要向右侧侧卧，左侧的髋部是在上方，这样是侧卧的方式。如果做的是外侧或前外侧手术入路，病人就可以采用平卧位的体位，平卧位时前外侧或外侧部分结构显露比较清楚，而且肢体也不会受到阻挡。 至于体位的摆放，不同的术式有不同要求，不同体位对麻醉可能有一定影响。如果采用平卧位麻醉，相对比较容易实施，如果采用侧卧位，如果实施麻醉以后，还要特殊摆放体位。所以一般来讲，平卧位手术的整个手术时间相对准备过程会短，侧卧位相对准备时间会长。

讲解医师：王健  （主治医师）
就职单位：济南市中西医结合医院普通外科
消化道出血量分级一般按照上消化道出血的严重程度分级，可分为轻度、中度和重度。轻度失血量小于500ml，占全身总血量的10%-15%，此时血压及脉搏基本正常，血红蛋白没有变化，仅有头晕等症状。中度失血量在800-1000ml，占全身总血量的20%左右，此时血压会出现下降，心率会增至100次/分钟以上，血红蛋白会低至70-100g/L，此时会有眩晕、口渴、心烦、少尿等症状。重度失血量大于1500ml，占全身总血量的30%左右，此时血压下降明显，心率会增至120次/分钟，血红蛋白会低于70g/L，出现神志恍惚、心悸、无尿、四肢发冷等症状。

气胸静养一般采取半卧姿势较好。因为气胸带引流管，半躺有利于液体、气体排出，可以适当深呼吸、咳嗽，使肺部膨胀，将空间占满，在脏层胸部和病处发生粘连，气体不再渗出，达到康复效果。所以静养姿势半躺比较好，但也不能完全躺着，还要进行适当活动，否则易发生以下情况：1、坠积性肺炎：痰咳不出来；2、可能导致血栓形成：血回流不畅，形成血栓更加麻烦；3、延迟愈合：不活动对组织、肌肉、血液循环恢复不好，伤口不愈合；不运动，机体消耗少，导致食欲不好，营养不足对伤口的恢复不好。

膝关节置换术后2年左右理论上患者应该不再疼痛，或这种疼痛非常轻微。因为膝关节置换手术已经把关节内毁损的软骨和软骨下骨进行切除，套上了人工结构，半月板也进行了替代，所以这些人工结构上面没有神经，没有神经以后这种痛觉感知不存在。疼痛来源于包绕人工关节的软组织。这种疼痛其实到2年左右仍然持续可能有两个原因，具体如下： 1、手术后的镇痛没有做好，尤其是慢性疼痛没有控制好。一般术后2个月以后仍然存在疼痛，可以诊断慢性疼痛。这种疼痛往往跟疼痛控制不佳有关系，或对疼痛控制相关的治疗没有达到更高的要求。对由于镇痛不足造成的慢性疼痛，这时处理就可以采用针对神经病理性疼痛的药物。因为慢性疼痛的主因还是神经病理痛，这时炎症反应会比较轻微； 2、如果有了良好镇痛到2年左右还有痛，这时医生会觉得这是非常异常的一种情况了。一般会考虑到有没有感染可能，有没有假体位置不合适或大小不合适的问题，这都需要进一步排查，尤其是感染问题非常难以诊断。慢性疼痛往往跟感染有关系，都需要关节外科医生进行深入检查和处理。

膝关节置换手术整个关节假体的设计目前还做不到用的时间非常长，全世界数据统计寿命平均是20-25年，如果患者目前只有50多岁， 20-25年以后那可能会再做第二次手术，因为原来的这套关节可能已经磨坏了，这主要跟关节内部的聚乙烯垫片结构有关系，当然这中间可能还有其它因素，但从总使用寿命上来讲，主要是假体材料的磨损。 近年来也出现了新的假体材料，如使用类陶瓷表面，或使用抗氧化垫片，使得假体的使用寿命大大延长。如果病人必须要做这个手术，年龄其实意义不是很大，20年以后可能医学科技又更加进一步，关节假体有更进一步进展，有更好的办法去处理。但如果不能够活动，可能会影响到整个身体其它内脏器官的寿命。

人工膝关节置换手术术后注意事项很多，具体如下： 1、要注意到术后功能康复，术后功能康复主要包括屈伸活动度以及肢体肌肉力量训练，尤其是肢体活动度、屈伸活动度，一定要在1周内达到所要求的活动度，因为术后1-2周是软组织愈合和瘢痕化的过程，在这一过程中，如果功能训练没有达到要求，整个切口瘢痕化会造成关节产生粘连，从而使得功能明显下降，而且后期在做功能训练效果很差； 2、要注意并发症的早期迹象，如有没有感染迹象、切口有没有异常渗出、切口有没有异常红肿，或下肢有没有肢体肿胀，有没有深静脉血栓形成的可能等，这都需要特别注意； 3、要注意复查，术后出院以后1个月、3个月、6个月、12个月都是复查节点，每个节点医生会有不同观察重点，对于整个病情的掌控非常重要。

膝关节置换手术后的感染是非常棘手的问题，其实膝关节置换手术8-12个月内的感染多数跟整个手术有关系，叫做院内感染。1年以后的感染通常叫做院外感染，跟患者自身体质有关系，如感冒以后发生血源性细菌播散造成局部感染等。一旦出现感染其实大家要注意，首先不是用抗生素，如果这时盲目的把抗生素用上去，可能有两个后果：把某些细菌暂时压制，诊断就诊断不清楚，也培养不出这种细菌，也不知道哪种抗生素更加有效。乱用抗生素会造成耐药菌形成，低浓度不规范使用造成耐药细菌的发生，为后续治疗产生很大困扰。 针对膝关节置换术后的感染，根据早期感染或远期感染处理方法不同。早期感染还有外科治疗干预方法，包括保留假体清创、使用关节镜清创，或只是更换个别部件的清创性治疗，也有专门的二期翻修、一期翻修的治疗方法，这些都是非常行之有效的方法。对于远期的感染，首先也是确诊的问题，要把细菌找出来，要把敏感药物找出来，避免不规范使用抗生素。对于远期感染来讲，慢性感染往往还是推荐彻底清创的二期翻修，这是金标准，这是全世界的关节外科医生所达成共识的一种治疗方法。现在也有很多医生选择一期翻修，即一次性清创，更换假体。目前有报道认为和二期翻修的成功率差不多，当然相对来讲复发风险比较高，保险还是按照常规二期翻修进行治疗。

人工髋关节置换手术后能维持几年很多患者关心该问题，很多患者认为做完10年以后还要换，那一辈子要换好几次。其实这个概念是错误的，如果用以前老的产品的情况下，大概设计寿命是15-20年，再加上手术技术的问题，有时候大打折扣，很多病人做完只有10多年的时间。但目前在材料学方面有很大进展，包括出现了陶瓷材料，这种陶瓷材料的硬度非常硬，是仅次于钻石的一种材料，这种材料的磨损速度其实很慢，陶瓷关节磨损的速度每年可能只有几微米，这种磨损速度基本上关节使用50-100年都没有问题，因为从磨损速度来讲，单纯要把内衬磨穿，可能需要磨200年。 理论上假体的使用寿命跟磨损有关系，另外还跟其它很多因素有关系，包括感染或脱位情况等，还有无菌性松动。但现在全陶瓷关节和半陶瓷关节对于很多50-60岁的人来讲，做完以后基本上一辈子可以不再做二次翻修手术，大家可以尽管放心。

人工髋关节置换手术是非常特殊的手术，有跟一般手术所不同的地方，主要是涉及到人工关节假体植入以及防脱位等，还有可能出现并发症的风险，所以术后有很多注意事项，具体如下： 1、要早进行康复训练和下地活动，避免卧床相关的并发症，如卧床时间长了以后，老年患者会出现肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、下肢深静脉血栓； 2、要特别注意整个关节会不会出现感染现象，人工髋关节置换手术后医生最怕的问题是感染，一旦发生感染整个后续的翻修手术、多次翻修手术，对于患者、对医生来讲都是沉重负担，所以医生对于人工关节置换手术的感染预防，还有后续观察特别在意，医生也会交代患者平时要注意观察切口的情况等，包括自己关节的症状描述，跟医生及时沟通； 3、在出院以后要定期复诊，有些患者时间长了以后觉得关节没问题，不再来复诊，其实这是非常不对的做法，希望患者能够定期回来，至少1年回来1次，来做相关的X光或简单检查，来判断关节假体情况，有没有位移或松动，这对于后续的关节使用都非常有好处。