王佳佳

讲解医师：王佳佳  （主治医师）
就职单位：郑州人民医院普外科
胃癌晚期可有上腹部压痛，有时可触及活动性的胃部肿块，当出现以下体征时，提示已是胃癌晚期或已有远处转移，预后不佳，主要考虑以下几种情况：\n1、上腹部胃部肿块已完全固定。\n2、有血性腹水。\n3、肝肿大，并可触及质硬结节或肿块。\n4、左锁骨上可触及质硬、肿大的淋巴结。\n5、脐孔肿大、质硬，呈冰山样肿块。\n6、肛门、阴道指诊发现直肠、膀胱、子宫陷凹内有固定的肿块或结节。\n7、女性患者双合诊检查时，发现合并卵巢肿瘤。\n出现上述情况之一时，说明已无可能行根治性手术，但可视具体情况行姑息性手术。

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就职单位：郑州人民医院普外科
胃癌最常见的组织学类型及形态特征，主要包括以下几个方面：\n1、乳头状腺癌：癌细胞构成很多乳头状结构，具有纤维轴心。\n2、管状腺癌：由分枝状腺管组成，呈高分化状态者其腺体及细胞结构，与化生的肠上皮十分相似，低分化者腺体及细胞排列辨认不清，但在切片中仍可见腺腔样结构的区域，中分化者介于两者之间，其生长方式向胃腔内突出或向深层浸润，此类腺癌常见于溃疡型癌。\n3、黏液腺癌：癌细胞产生大量黏液，使很多腺腔扩张或破裂。\n4、印戒细胞癌：又称黏液细胞癌，癌细胞产生黏液，但不分泌至细胞外。\n5、腺棘癌：指同时有腺癌和鳞癌组织，故又称腺鳞癌。\n6、未分化癌：癌细胞呈未分化形态，为卵圆形或多边形，弥散成片，无线样结构。

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就职单位：郑州人民医院普外科
早期胃癌的多数病人并无明显的症状，少数人有恶心、呕吐，或是类似溃疡病的上消化道症状，没有特异性，因此早期胃癌的诊断率较低。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状，病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀等。随着病程进展，上腹疼痛也会加重，出现食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有恶心、呕吐。另外，根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现，贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难，幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现，肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。\n腹部持续性疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，大约10%的病人有胃癌扩散的症状和体征，诸如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹、扪及肿块等，晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良，甚至恶病质等表现。

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就职单位：郑州人民医院普外科
食管癌的典型临床症状主要从以下几方面来分析：\n1、早期时症状：症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时，可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽噎感，胸骨后灼烧样、针刺样、牵拉样、摩擦样感疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，哽噎、停滞感常通过吞咽水后缓解、消失，症状时轻时重，进展缓慢。\n2、中晚期症状：典型的症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而半流食，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液样痰，为下咽的痰液和食管的分泌物，病人逐渐消瘦、脱水、无力，持续胸痛或背痛，表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。\n当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑，若压迫颈交感神经可产生Horner综合征，若侵入气管、支气管可形成气管、食管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。

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克罗恩病的临床表现与发病急缓、病变部位和范围、有无并发症有关，起病常较缓慢，病史多较长，主要症状为腹泻、腹痛、低热、体重下降等，粪便隐血可呈阳性，一般无便血。疼痛经常位于右下腹或脐周，一般为痉挛性疼痛，多不严重，伴有局部轻压痛。\n当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时，可出现腹内包块，部分病人出现肠梗阻的症状，但多为不完全性肠梗阻。诊断与鉴别诊断上，除临床表现外，X线、钡餐检查，如显示末端回肠肠腔狭窄、管壁僵硬、黏膜皱襞消失、呈线样征等，还有纤维结肠镜检查，有助于确诊。

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肠粘连主要是由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物引起，肠粘连在一定条件下才会引起肠梗阻，常见的如因肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管蠕动和扩张，肠管因粘连牵连，扭折形成锐角，粘连带压迫肠管，肠袢肠套入粘连带构成的环孔会因肠袢以粘连处为支点发生扭转等。\n在上述病变基础上，肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等，往往是引起梗阻的诱因。急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性肠梗阻的表现，患者多有腹部手术、创伤或感染等病史，以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作者，多为广泛粘连引起的梗阻。

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甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，滤泡状腺瘤多见周围有完整的包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺瘤区分，诊断时要注意。\n本病多见于40岁以下的妇女，临床表现主要体现在颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发、稍硬、表面光滑、无压痛、随吞咽上下移动，大部分病人没有任何症状，腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂，发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节，在临床上较难区别，组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显，而结节性甲状腺肿的单发结节，包膜常不完整。

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就职单位：郑州人民医院普外科
甲状腺腺瘤临床表现主要是颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发、稍硬、表面光滑、无压痛、随吞咽上下移动，大部分病人没有任何症状，腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂，发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。\n甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节，在临床上较难区别，组织学上腺瘤有完整的包膜，周围组织正常，分界明显，而结节性甲状腺肿的单发结节的包膜常不完整。因甲状腺腺瘤有引起甲亢和恶变的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧，甲状腺大部分或部分切除，切除标本，必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。

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急性阑尾炎最主要的体征是右下腹压痛，压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在固定的位置上，发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定的压痛，压痛的程度与病变的程度相似，老年人对压痛的反应较轻，当炎症加重，腹痛的范围也随之扩大。\n阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹，但此时仍以阑尾所在的位置压痛最明显，可用叩诊来检查更为准确。也可嘱病人左侧卧位，体检效果会更好。腹膜刺激征、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应，提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变，腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。

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慢性阑尾炎患者既往常有急性阑尾炎发作病史，也可能症状不重，亦不典型，经常有右下腹疼痛，部分患者仅有隐痛或不适，剧烈活动、饮食不节可诱发急性发作，部分患者有反复急性发作的病史，主要体征是阑尾部位的局限性压痛，此种压痛经常存在，位置也较固定，左侧卧位时部分患者可在右下腹扪及阑尾条索。X线钡剂灌肠透视检查可见阑尾不充盈或者充盈不全，阑尾管腔不规则，72小时后透视复查阑尾管腔内仍有钡剂残留，即可诊断慢性阑尾炎。\n诊断明确后需要手术切除阑尾，并行病理检查，证实此诊断。慢性阑尾炎通常粘连较重，手术操作需要谨慎。