余少杰

肾移植术后主动脉夹层是较少见的并发症，分为两种情况，具体如下： 1、由于外科吻合技术的缺陷和供肾血管条件较差，出现移植肾吻合口周围夹层，出现此类情况往往表现为大出血或移植肾动脉栓塞。一旦出现大出血，需要做急诊手术挽救患者生命，如果出现移植肾动脉狭窄或栓塞，有一定几率通过外科干预保住移植肾的功能，还有一定几率是移植肾会失功； 2、大主动脉夹层如主动脉弓夹层、升主动脉夹层或降主动脉夹层，一般和移植术后血压过高、患者血管条件较差、血管容易分层、个体易感性有关。大主动脉夹层是一种可以随时危及生命的危急重症，需要求助心脏外科或血管外科进行相应处理。但相应处理时往往对移植肾有较大影响，如A型主动脉夹层，如果要换主动脉弓，需要要进行体外循环，移植肾血运停止，移植肾在整个主动脉夹层手术过程中处于热缺血状态，手术可挽救患者生命，但移植肾的功能能否恢复有待观察。

亲属活体肾移植是公民逝世后器官捐献供肾移植的有益补充，优点包括以下几点： 1、治疗费用相对低； 2、等待时间较短，一般1-2个月审批后即可手术。器官捐献移植往往等待患者较多，而肾源较少，部分患者等待时间较长，甚至在等待过程中死亡； 3、器官从捐献者体内取出再植入到受者体内时间较短，几乎没有热缺血时间，冷缺血时间是2小时左右，因此移植后尿量良好，可能1个小时达到1000ml尿，所以患者肌酐下降较快，一般术后2-3天可以降到正常； 4、由于肾功能恢复快，肾脏质量好，排斥反应的风险相应降低，术后免疫抑制药物使用剂量也会少很多，同时患者感染风险也会降低。

清除抗体的手段较多，主要如下： 1、蛋白A吸附：目前最为常用，它是利用吸附柱把患者血液灌流，IgG抗体吸附在柱子上，以清除患者体内的抗体； 2、血浆置换：相当于换血，把健康血浆输给患者，同时把患者体内携带有抗体的血浆清除； 3、药物：很多药物是针对不同免疫细胞和免疫细胞活化的不同阶段清除抗体，如利妥昔单抗主要针对产生抗体的记忆性B淋巴细胞和幼稚性B淋巴细胞。硼替佐米是针对效应性的B淋巴细胞，抗胸腺细胞球蛋白针对B细胞以及抗补体C5单抗。现在国外还有新药如内肽酶可以把IgG抗体从内部切断，从而达到清除抗体的目的； 4、静脉注射大剂量丙种球蛋白：可以起到抑制免疫细胞活化，中和抗体的作用。 总之，抗体清除的治疗手段和药物较多，临床医生需要根据患者的具体情况选择适合的方案。

IgA是一种免疫球蛋白，存在于受体的血液中，做完肾移植后这种免疫球蛋白可能会沉积到移植肾上面，导致IgA肾病复发。IgA肾病一般以轻型为主，通过口服药物调整能够得到良好控制和逆转。对于形成新月体的较重的IgA肾病，可以通过血浆置换、免疫吸附等手段把血液循环中的IgA抗体清除掉，也可起到治疗作用。 但由于IgA肾病自然病程较长，一般是10年左右，移植肾平均寿命也是10年左右，因此IgA肾病复发即便治疗效果较差，也不会显著影响移植肾的寿命。

大部分肾移植患者生活质量会达到或接近正常人的水平，除需要终身定时服用免疫抑制药物、定期到医院复查以外，平时生活中与其他正常人并无较大区别。肾移植和透析都是帮助尿毒症患者延长生命的手段，肾脏移植和透析相比最大优点在于肾脏移植后患者的生活质量高，透析无论是做血透还是腹透，均需经常要到医院进行，同时要调整复查用药。 肾移植后患者生活质量提高，因为移植肾不仅可帮患者排尿、排毒，还有内分泌功能，可以分泌促红细胞生成素纠正贫血，可以分泌降血压物质帮助患者血压恢复正常，还可以分泌调节骨代谢激素，帮助患者骨钙沉积，避免出现骨质疏松等并发症。

肾移植术后患者常规采取仰卧位。一般鼓励患者术后早日下床活动，如果1-2天内还不能下床活动时，也鼓励患者在床上多翻身、多动腿，以预防下肢深静脉血栓形成。 有一种特殊的肾脏移植是婴幼儿供肾移植，因为肾脏较小，血管较细，在患者体内活动度较大。对于此类患者，部分移植中心要求受体在术后7天以内不能下床，小肾脏的周围形成粘连以后才可下床。因为一旦小肾脏移动后，会导致血管扭曲和打折，发生肾脏动脉血栓。移植肾栓塞最终导致移植肾失功，移植手术失败。

跨血型肾移植以往被认为是肾脏移植的禁区，但近年在国内各大移植中心开展得越来越普及，是因为现在器官供需矛盾突出，这也是拓展器官来源的有效手段。跨血型肾移植手术前需要测受体体内的血型抗体滴度，如果抗体滴度高，需要通过免疫吸附、血浆置换、利妥昔单抗等预处理手段把受体体内抗血型抗体滴度降到1:8范围内，才能安全进行肾脏移植。 移植术后需要定期监测血型抗体水平，如果血型抗体水平显著上升、反跳，需要在移植术后对患者进行积极降血型抗体处理，以帮助移植肾度过排斥反应风险。

肾移植术失败后可以做二次肾移植，甚至做三次肾移植。一般第一次肾移植是把移植肾放在右侧髂窝，第二次肾移植一般会把移植肾放在左侧髂窝。 第二次肾移植手术前检查相对复杂，首先评估患者体内有无预存群体反应性抗体或供体特异性抗体，如果存在，则术前需要进行预处理，通过血浆置换、免疫吸附、利妥昔单抗等手段使受体体内的抗体下降，且不出现反弹，此时再进行肾脏移植手术较为安全。如果抗体滴度较高，又是针对供肾的抗体，可能在移植手术台上就出现移植肾变黑，移植肾坏死等超急性排斥反应，导致手术失败。