王伟

女性慢性膀胱炎由多重细菌或者耐药细菌感染所造成，推荐做病原学检查，即细菌培养加药敏试验。根据培养结果指导用药，首选喹诺酮类抗生素，代表性药物为左氧氟沙星，也可以选择头孢类抗生素，代表性药物为头孢克洛，常规治疗要根据病原学检查做调整。如果没有出尿培养结果，可以先使用磷霉素，磷霉素是种比较新型的抗生素，优点是对泌尿系感染有效，对磷霉素耐药的细菌比较少。治疗的时候可以加用解热通淋的中成药，比如癃清片、八正胶囊，中西医结合治疗有更好的疗效，患者恢复快。

憋尿后小便时小腹痛需要除外泌尿系感染，长期憋尿以后膀胱黏膜处于充血、水肿状况，容易被尿液中细菌污染造成膀胱炎。膀胱的黏膜充血、水肿、肿胀，感觉神经外露导致异常敏感，造成小腹，即膀胱的体表投影区位置疼痛。建议进行尿常规检测，如果尿常规中有大量白细胞、细菌数目上升，可以服用喹诺酮类抗生素，代表性药物为左氧氟沙星，症状会有显著改善。建议使用喹诺酮类抗生素时不要着急停药，做尿常规发现白细胞转阴、细菌数回归正常范围再停药，否则容易复发。而患者年龄＜18岁或者女性处在妊娠、哺乳阶段，建议服用头孢类抗生素，比如头孢克洛。也可以参照中医关于淋证的描述，采用解热、通淋的治法，比如采用癃清片或者复方金钱草进行治疗。

女性尿频、尿痛最常见原因是膀胱炎，女性的尿道毗邻阴道和肛门，尿道外口容易遭受周边常见细菌的污染，比如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌或者变形杆菌，这些细菌沿着尿道外口在尿道黏膜定植，造成尿路黏膜充血、水肿、肿胀。尿道外口到达膀胱的距离为3-4cm，尿道的感染容易蔓延到膀胱，造成膀胱里出现充血、水肿。膀胱里有很多容量感受器，炎症会影响容量感受器的判断，造成尿频、尿痛的临床表现。做尿常规明确有大量白细胞，建议使用喹诺酮类抗生素进行治疗，常用的药物，比如左氧氟沙星，患者症状消失后别着急停药，再查一次尿常规，直到尿常规中白细胞转阴，才标志着治疗终止。

慢性膀胱炎是由细菌入侵所致，典型症状是尿频、尿急、尿痛，称为膀胱刺激三联征。慢性膀胱炎主要见于女性，原因是女性的尿道外口离阴道和肛门较近，所以易遭受周边的细菌，如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和变形杆菌的入侵，导致尿道的充血、水肿。女性膀胱离尿道较近，大约有3cm的距离，所以膀胱易被感染而出现膀胱炎，慢性膀胱炎的常见病因包括以下几种：1、治疗不彻底：第一次的治疗不彻底，多数患者在尿频、尿急、尿痛的症状消失时觉得病好了，也不服用药物，但细菌未清除干净，久而久之变成慢性感染；2、致病菌有耐药性：患者吃一段时间抗生素后，症状好转，细菌数也会下降，但还潜伏在膀胱内。所以慢性膀胱炎需做尿细菌培养加药物敏感试验，明确致病菌后精准治疗才能治好。

女性间质性膀胱炎的症状，除常规膀胱炎的症状外，即存尿频、尿急、尿痛等症状外，还存在一个最重要、最醒目的特点，即在排尿时，膀胱区域或小腹部位发生剧烈疼痛，有时难以忍受。但光凭症状是不能够简单诊断为间质性膀胱炎，因为间质性膀胱炎诊断，根据世界卫生组织的推荐，属于一个排除性诊断，即先排除细菌引起的常规膀胱炎，或排除膀胱结石、结核、肿瘤，排除膀胱过度活动症等一大类疾病后，才考虑可能发生间质性膀胱炎。在进行膀胱水扩张术或膀胱镜检查时，如果能发现在膀胱壁存在特征性瀑布式出血表现，即正常进行膀胱镜时，可看到膀胱壁被充进去的盐水逐渐扩开，但膀胱壁表面仍然保持光滑，但是间质性膀胱炎常在注水50-100ml时，膀胱壁便出现渗血，是特征性间质性膀胱炎表现。但不能只凭上述表现便明确诊断，必须是排除其他疾病才能确诊为间质性膀胱炎。

肾结石和肾囊肿的差别比较大，具体分析如下：1、症状不同：肾结石是肾脏内钙化导致，包括在泌尿系统内的结石形成，患者主要表现是肾绞痛，常出现患侧肾脏或者输尿管走行区域剧烈疼痛，有时患者还会伴有恶心、呕吐等消化道症状，严重者会出现尿频、尿急、尿痛，甚至血尿。肾囊肿没有典型或者特别显著的临床表现，即使囊肿可能已经长到5-6cm，但病人可能仍然没感觉，囊肿需要积极治疗。因为太大的囊肿可能会破裂、感染、诱发高血压；2、影像学检查表现不同：如果做泌尿系CT检查，可以清楚看到泌尿系的某个位置，如肾、输尿管、膀胱、尿道中看到结石，或者有多少个结石，以及结石大小，肾囊肿在B超、CT下可以得到明确诊断，但是看到的影像和结石截然不同。结石表现为亮白，如骨头样的图像，而囊肿如果没有特殊对照，是相对暗的液性区域。

右肾囊肿最佳治疗方法，应根据囊肿大小及有无并发症决定。如果囊肿较小，直径在4cm以下，并且患者没有任何伴随症状，通常可先行随访、观察，每年常规进行B超检查，测量囊肿大小即可。但应具体情况具体分析，因为囊肿具有分级系统，即Bosniak分级，如果囊肿生长异常，如存在分层、分格或内含异物，存在囊性肾癌可能，需进行增强CT甚至提前进行肾部分切除术治疗。如果囊肿只是单纯较大，直径≥5cm，建议进行微创手术治疗，通常服药效果不佳。手术现在推荐做腹腔镜囊肿微创手术，在后腰部打3个孔，进入后先将肾囊肿进行分离，再将囊肿突出肾脏外的部分剪掉。剪掉之后再检查囊肿壁内是否光滑，若没有破损且无异常情况，则30-60分钟可结束手术，术后1-2天即可出院。

复杂性肾囊肿的治疗取决于囊肿类型，大部分复杂性肾囊肿可以治愈。通常建议患者进行增强的CT扫描，可以清楚看到肾囊肿结构。在泌尿外科，对于肾囊肿，有Bosniak分级的分级系统，简单来说肾囊肿是透明大水囊，通常没有恶性度。如果直径＞5cm，则可以切除囊肿壁。如果为单纯囊肿，其中有小钙化或小增厚，也可以按照良性进行处理，因为恶变概率较低。如果是复杂囊肿，在Ⅲ级、Ⅳ级以上，如分房、分隔较多，分隔之内又有钙化、增厚、不规则，或者直接在肾囊肿中看到实性肿物，即Bosniak分级中Ⅲ级、Ⅳ级的复杂性肾囊肿。如果是Ⅲ级复杂性肾囊肿，可能有肿瘤，Ⅳ级可以看到明确的肿物，肾癌的可能性较高。因此Ⅲ级、Ⅳ级均建议手术切除，做肾脏的部分切除，在切除过程中利用各种技巧，尽量避免囊肿破损或在即将破之前先将囊液吸出，以减少肿瘤对周围术野的污染。

大部分肾结石可以采取碎石治疗，常用的碎石能量称为冲击波，是利用冲击波原理，将能量传递到肾内密度较高的结石上，将结石粉碎。但是体积偏大或肾结石合并肾脏积水，肾内可能有感染，或同侧肾结石在下端还有输尿管结石，这时需先做输尿管结石的碎石，不能先处理肾脏，否则可能加重堵塞，并不能解决病痛。所以针对大部分肾结石，需根据结石大小、位置，包括从CT上预判硬度，还需观察患者是否继发肾积水或感染、中毒，综合判断是否能做体外冲击波碎石。做碎石之后需关注结石的排出，结石排出属于疼痛过程，可口服α受体阻滞剂，代表性药物如坦索罗辛。另外碎石需讲究间隔，一般在间隔1周后才能安排做第2次碎石，否则容易加重结石周围组织损伤。

判断肾结石常有以下几个诊断依据：1、症状：典型肾绞痛病人表现为腰背部疼痛，经常会把腰背弓起，临床上形容患者的腰，弓的像虾米，经常会蹲着或者保持腰背弓起的状态。此类病人通常不会平躺在观察床上，即使病人躺在床上，也都是侧卧，把背朝向医生或者朝向对侧，背部不会与床紧紧相连。病人在疼痛时，会有恶心、呕吐等症状；2、辅助检查：病人尿常规检测结果显示，有大量肉眼血尿或者镜下血尿。根据不同情况，可以选择B超或者CT检查，目前大部分三甲医院通常推荐做CT腹部平扫，一方面可以诊断结石，另一方面可以与其他急腹症进行鉴别。在泌尿系CT检查下，各种结石大小都会显现较为清楚，可以帮助医生判断大小、位置、硬度。CT密度检查可以帮助医生初步了解是易碎的结石，还是不易碎的结石。