靳国强

脓性指头炎顾名思义就是手指头，手指头尖的化脓性感染，主要在手指拇指的指腹远侧的皮下脓肿。并不是所有的指端感染都是脓性指头炎，与脓性指头炎不同，掌筋膜感染，并不是累及掌侧软组织，而脓性指头炎感染会扩散到指蹼的筋膜间隙内，引起筋膜间隙综合征。指端的感染有可能是非常表浅，只要表浅感染，不能叫做脓性指头炎，只有感染比较深在，才叫脓性指头炎。指端的特点就是有一个结构，叫骨皮韧带结构，骨皮韧带就是韧带把皮肤跟骨头连接到一块，骨皮韧带结构可以把皮肤和骨头之间的软组织，脂肪组织分割成很多小格，感染进到小格里面的间隙里面才能叫脓性指头炎。另外一个需要鉴别就是，脓性指头炎发病时间长了是不是会引起骨髓炎，因为脓性指头炎的软组织下面紧邻指骨，就是手指骨的末节，长时间的感染还容易引起手指的骨髓炎，需要X光片或者CT进行鉴别诊断。

脓性指头炎的治疗措施首先要明确治疗目标，脓性指头炎的治疗目标主要是在感染控制好的情况下，保护好指腹的触觉，就是感觉，知道冷知道热知道疼，保护感觉，包括皮肤的耐磨性，因为指端经常接触物体，需要耐磨。当感染处于蜂窝织炎状态的时候，还没有化脓的时候，可以将患肢抬高，应用抗生素，包括热敷，也可以加中医药的方法，包括比较有特色的，就是口服骨炎通络丸，外敷药骨炎膏，中西医结合，治疗效果更好，并且需要制动，制动几天以后症状可有好转。如果经过这些治疗效果不好，比如症状持续时间比较长，持续2天以上，或者是已经形成脓肿，摸到波动感，要及时切开引流，切开引流之后，把脓液排出来，病变里边的压力减低，可以迅速缓解疼痛，同时防止形成手指的骨髓炎。

慢性骨髓炎并发症叫病理性骨折，并发症有： 1、有感染之后，细菌把骨头侵蚀破坏，骨头强度下降了，就是一个比较小的外力都能造成骨折，是病理性骨折； 2、儿童的骨髓炎出现肢体生长障碍，比如骨髓炎破坏骨骺，骨骺就是长骨头的部位，骨髓炎把骨垢破坏了，肢体的生长受到影响，反过来说，肢体受到影响之后会造成肢体变短，感染灶如果在骨骺附近，而不是在骨骺上，炎症刺激会造成血液供应增加，使骨骺生长比较快，肢体反倒会长的比正常的要长，有的时候骨髓炎正好偏于骨骺的一侧，有的部位正常生长，破坏的部位长得慢，生长不对称，形成畸形，造成膝内翻、膝外翻，或者肢体不等长等； 3、关节的挛缩或者关节的功能障碍，因为长期病变，病人需要制动，长期的制动，或者病人没有得到比较正常的锻炼，从而造成关节僵硬，比较常见的就是胫骨的骨髓炎合并足下垂最多； 4、骨髓炎的复发，骨髓炎复发的危险性与感染部位或者发病后是不是得到及时有效的治疗有关系，比如脚上趾骨骨髓炎复发率可以高达50%，比较容易复发； 5、癌变，慢性骨髓炎都会形成窦道，窦道口反复流脓，长时间炎症刺激，造成皮肤癌变，形成皮肤癌。

骨髓炎抗生素的选择要根据致病细菌的种类，患者的情况还有用消炎药治疗的效果，化验取分泌物，做细菌培养和药敏试验的结果综合而选定。通过分泌物的培养或者血培养，能知道是哪一种细菌感染，并且做药敏试验，根据化验结果选择抗生素，是最准确的。没有培养出细菌，根据经验选择抗生素，要选择比较广谱、足量的，一般主张联合用抗生素药，要足疗程的应用抗生素，选择能覆盖革兰氏阳性和阴性的抗生素。比如用一代的头孢，头孢唑林，头孢西丁联合氨基糖甙类，如庆大霉素、阿米卡星，或者一代头孢联合喹诺酮类，环丙沙星、左氧氟沙星，通过治疗之后看效果。效果包括是不是红肿热痛减轻，抽血化验，查血沉和C-反应蛋白是不是指标有所下降，通过治疗有效，就继续用，如果没有效，就选择更高级别抗生素。比较高级别抗生素根据怀疑细菌种类，阳性菌感染选择替考拉宁和万古霉素，怀疑是革兰氏阴性菌感染的选择头孢他啶、亚胺培南-西司他丁或者美罗培南。

血源性骨髓炎是有希望能治好的，血源性骨髓炎也分急性和慢性，急性骨髓炎关键就是早期诊断，及时应用有效的抗感染药物和及时的手术治疗。首先要增强全身抵抗力，比如多吃富含蛋白质和维生素的食物，如果高热进行降温、补液，酸中毒需要纠正，经过全身的调整增强身体的抵抗力。再一个全身应用抗生素治疗，原则是选择有效的、联合、足量、足疗程的抗生素进行治疗，血培养或者分泌物细菌培养和药敏试验结果来选择抗生素，需要足疗程应用，用药4-7周，局部用夹板、石膏或者皮牵引，抬高患肢，保持功能位，制动可以防止畸形和病理骨折，并且有利于炎症的消退。如果经过治疗2-3天没有效果，需要及时进行手术治疗，用药的时候，也可以应用古老的中医，辨证施治。慢性骨髓炎需要手术和抗感染药物联合治疗，手术主要就是把感染灶进行彻底清理，清理之后肯定要遗留不同程度的骨缺损、皮肤缺损，也要采取相应的治疗，再结合有效的抗菌药物治疗，还是很有希望能治愈的。

急性骨髓炎治疗成功的关键就是早期诊断，按骨髓炎进行治疗，需要及时应用有效的抗生素，必要时及时的手术治疗。分三部分： 1、全身的支持治疗，加强全身营养，包括对症治疗，比如高热的时候需要降温，补液、纠正酸中毒，必要时需要少量多次输血，通过这些治疗，主要可以增强病人抵抗力，同时给予容易消化的含蛋白质和维生素比较多的饮食； 2、抗菌药物的应用，抗菌药的原则是采取有效、联合、足量、足疗程的抗生素，如果高烧的时候，血培养能培养出细菌，或者有分泌物的情况，可以取分泌物做细菌培养，有培养结果，根据培养结果选择抗生素，是最理想的，如果没有，只能按经验，一般情况下用药周期会比较长，需要用药4-7周，首先静脉输液3周，然后再改成口服3周，等到体温正常，包括化验白细胞数，血沉、C-反应蛋白都恢复正常以后，症状体征都消失以后2周再停药，用药周期会比较长。同时可以结合中药的内服外用，比如中药，骨炎通络丸口服，外用的骨炎膏； 3、局部治疗，可以用夹板、石膏或者皮牵引进行制动，需要抬高患肢，并且保持功能位，万一僵硬了，可以僵在功能位，防止畸形和病理骨折的发生，有利于炎症的消退，如果抗生素治疗2-3天仍然不能控制，需要及时进行手术，手术主要是钻孔减压，或者开窗减压。

急性化脓性骨髓炎容易发生在长管状骨的干骺端，就是在骨端，先形成脓肿，形成脓肿之后，因为骨皮质上也有小孔，跟外界相通，通过小孔可以向外传播，到骨膜下，形成骨膜下的脓肿。骨皮质就是比较硬的骨头，骨皮质外层1/3血液供应来源于骨膜，骨膜掀起以后，骨皮质外层1/3血液功能丧失了，同时骨端形成脓肿，沿着髓腔的方向扩散，往骨干的方向扩散。扩散之后，破坏骨松质，还有内层1/3骨皮质的血供，骨皮质的两端都有脓肿形成，就会把骨皮质的血供破坏，血供破坏之后，丧失血液供应，形成大片死骨。血供破坏之后，一开始形成骨坏死，随着病情的进展，在缺血的骨坏死周围，人体的破骨细胞就会在局部聚集，聚集之后会分泌很多的水解酶和有机酸酶，酶可以溶解骨盐，分解骨头的有机酸，具有很强的破骨和溶骨的能力。时间长了之后，使骨坏死的一部分骨头跟活骨头分离，完全分离之后，称之为死骨。

慢性骨髓炎局部症状多，全身症状少，主要表现在局部。局部主要表现在肢体的增粗变形，包括骨骼的形状不规则，主要是因为骨头逐渐被细菌破坏，机体又修复，破坏和修复过程中容易造成增粗或者不规则的表现。表面的皮肤会变得菲薄，颜色发暗，就是色素沉着，会有多处瘢痕，形成窦道，窦道周围会有肉芽组织增生，高出皮肤的表面，窦道里面经常会有脓液往出流，并且有些小块的碎骨头叫死骨，也会从窦道往出排。死骨从窦道排出以后，炎症慢慢都会消退，伤口会闭合，伤口闭合以后，如果没有经过正规治疗，细菌在体内还会存留，逐渐细菌繁殖到一定程度，又会发作。慢性骨髓炎会反复发作，体质不好或者抵抗力比较差的时候，就会急性发作，急性发作期会有急性骨髓炎的表现，比如全身中毒症状就是疼痛、寒战、发热、局部红肿、压痛、流脓。急性发作和慢性期反复交替，时好时坏、时轻时重，急性发作情况下输液或者1年左右发作1次。急性发作的时候，原有的窦道口可以再行开放，或者从其它的地方再破溃形成窦道，排出大量脓液，有时候会掉出来死骨，掉了死骨之后又进入慢性期，就是急性慢性反复发作，多年窦道形成以后，20-30年以后甚至会形成皮肤癌。

慢性骨髓炎鉴别主要是以骨结核、骨梅毒还有骨肿瘤进行鉴别。 1、骨结核可以分为骨干结核或者骨的两端松质骨结核，骨干结核临床上比较少见，常合并其它部位的结核，死骨和窦道形成的比较少，经过适当的非手术治疗，就是经过药物治疗都能治好，很少需要手术治疗。慢性骨髓炎都会有死骨和窦道形成，而松质骨的骨结核，主要是以溶骨性破坏为主，一般不形成死骨，容易形成局部脓肿。骨结核X光片表现主要是显示骨小梁模糊不清，呈一致性的磨砂玻璃样改变，病变的骨头会比周围脱钙骨的骨质高，就是病变骨头密度高，周围骨头密度低。慢性骨髓炎是病变的地方密度低，骨破坏的密度低，周围它会有硬化增生，机体修复的表现形成比较多的硬化骨。鉴别比较困难的时候，需要借助细菌学和病理学检查，比如做细菌培养或者取组织做病理检查，只有通过这种情况鉴别； 2、骨的梅毒，骨梅毒X线片骨膜反应主要是花边状，呈花边状骨膜反应，很少形成死骨，抽血化验有血清的华氏反应或者康氏反应阳性； 3、骨肿瘤，常见的有3个：第一个是硬化性成骨肉瘤，没有感染病史，发展的比较快，疼痛比较厉害，主要是夜间痛会比较明显，化验血清的碱性磷酸酶会增高，X线片表现慢性化脓性骨髓炎骨膜反应总是由轻到重，就是骨膜反应越来越多，并且由模糊变得光滑，骨肉瘤的骨膜反应一开始层次比较清楚，均匀，随着病情的发展，会变得模糊，因为肿瘤要破坏骨头，慢性骨髓炎不会出现软组织的肿块，也不会形成肿瘤骨，骨肉瘤伴有比较快速增大的软组织肿块，骨膜反应呈放射状的骨针样，或者Codman三角绒毛状的骨膜增生，软组织肿块内可以见到钙化，形成肿瘤骨；第二个常见恶性肿瘤是骨肉瘤，多见于青少年，也会形成局部肿块，并且增大的比较快，X线片表现就是骨髓腔扩大，骨皮质呈葱皮样改变，骨膜反应呈洋葱皮样一层一层的，骨膜反应的密度比较低，并且比较细微，比较纤细，而骨髓炎的骨膜反应比较致密，密度比较高，片子上比较发白；第三个良性肿瘤，叫骨样骨瘤，主要好发部位在骨干，X线片病变部位可以看见局部比较广泛的骨皮质增厚，新生的骨皮质特别像慢性骨髓炎改变，但是骨样骨瘤不会形成脓肿，不会形成死骨，因为皮质比较光滑，骨膜反应偏向一侧，所以骨皮质增厚也偏向一侧，造成髓腔不对称性变窄，并且在骨增生的病灶中间是骨样骨瘤的病灶主要部位，叫巢穴的部位，形成一个圆形的或者卵圆形的透亮区，比较小，不会超过2cm，在2cm以下。

慢性骨髓炎形成死骨以后，必须把死骨拿出来才有可能治好。小块死骨可以被吸收或经过骨漏孔排到体外，或经过爬行替代作用可以再生，即重新再形成正常骨质。但大块死骨会长期停留在骨性包壳内，骨性包壳即慢性骨髓炎在死骨周围由于机体修复会形成骨性包壳，死骨在包壳内，包壳内是死腔，死骨周围都是脓液或者炎性肉芽组织，会造成长期不愈。这时取出死骨应该在骨性包壳形成以后进行，因为死骨清掉之后，骨性包壳不再完整，容易造成骨折。在如今的技术下也可以早取死骨，因为有外固定技术可以通过外固定增加骨强度，可以预防再次骨折。因为周围有骨性包壳，所以必须在骨性包壳进行开窗，将骨头进行开窗后才能把死骨取出，并不是单纯只取骨头。因为死骨周围还会有很多肉芽组织、脓液，包括坏死组织以及瘢痕，这时一定要将其清除干净，做到广泛彻底的切除，直到周围出现健康组织。现在经常说的骨头出现红辣椒征，即骨头表面会出现均匀的出血点，才是比较健康的组织，要做到宁多勿少，宁可多切，也不要留下病变组织。死骨清除以后骨性包壳内会形成空腔，这时可以用肌肉瓣填塞植骨术，可能会需要二期植骨，从身体其它部位取一块自身带血供的骨瓣，将带血管的骨瓣一起植入，可以做碟形手术，即比较表浅的部位可以通过逐渐换药后，空腔爬满肉芽自己慢慢愈合，还包括大网膜填塞以及胎盘填塞术。医院现在多采取载药的磷酸钙或硫酸钙骨粉填塞，硫酸钙和磷酸钙骨粉可以自行吸收不需要二次手术取出。如果判断死骨取出以后骨头强度下降比较明显，需要外固定保护，创伤造成的骨髓炎往往形成节段性死骨，即这一段都会形成死骨，清除以后会形成阶段性骨缺损，可以采取植骨、带血管骨瓣、骨搬移或膜诱导技术来解决长段骨缺损。