靳国强

骨膜炎是长期慢性损伤性的疾病，发病早期适当休息，就能缓解症状。因为骨膜炎是劳损性疾病，如果发病早期时不再继续进行这项运动，经过休息骨膜炎就会自行痊愈。对于比较严重的中度骨膜炎患者，除了休息以外要抬高患肢，弹力绷带加压包扎，常规局部冷敷，24小时以后改为热敷，适当口服非甾体类止痛药物。对于反复发作的晚期病人，除了上述中度的这些方法以外，还要辅以活血化瘀的擦剂、局部手法推拿和微波理疗等。

软组织感染是比较常见的感染，比较浅在的感染，鉴别首先就是跟深部组织感染的鉴别，比较常见急性血源性骨髓炎进行鉴别。软组织炎症一般全身症状比较轻，甚至没有发热，但是局部表现比较严重，比较明显，有红肿热痛，并且压痛比较表浅。 血源性骨髓炎，属于骨头引起的感染，骨头是比较深在的，并且压痛痛点都在长管状骨的干骺端，就是长骨，比如说大腿骨、小腿骨的两端，压痛局限在这个地方，压痛的特点属于圆柱状的深部压痛，属于环周压痛，比如用手指头检查的时候，在患肢的4个平面，前后左右，都会有深部压痛。 软组织感染是在肢体的一侧，在骨头里一侧，压痛之前只局限在1个或2个平面，所以压痛的部位，对鉴别诊断比较重要。 第二个需要鉴别的就是肿瘤性的溃疡，由肿瘤溃烂造成溃疡，有时候看着会比较发红，也像是感染，多是身体表浅部位或者皮肤的恶性肿瘤引起的，比如皮肤癌或者乳腺癌，癌症到晚期都会破溃，破溃以后形成溃疡。 溃疡的特点就是边缘比较硬，突出外翻，整体外形呈菜花状，分泌物是血性的，不像感染的分泌物是脓性的，分泌物有恶臭。肿瘤都会有伴有淋巴结转移，比如乳腺癌可以引起腋窝淋巴结转移，最终的诊断依据还得靠取病变组织做病理检查，是确诊的依据。

常见的浅表局限性的软组织感染，比如疖、痈、脓肿，蜂窝织炎，致病菌相对比较简单，比较明确，主要就是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，这2种细菌是最常见的。消炎药，涉及到两方面，一个是全身用药，一个是局部用药。 全身用药首选青霉素类或者头孢类的消炎药，先选一种消炎药以后，一般可以先选头孢一代，比如头孢拉定、头孢替安，治疗之后，根据治疗后的反应，3-4天都会有效果。如果经过治疗3-4天没有效果，需要调整抗生素，换成更高级别的药物或者换其它药。 软组织感染有破溃，有分泌物流出来，可以取分泌物做细菌培养，同时做药敏试验，通过化验了解是什么细菌生长，然后用什么药能杀死，可以帮助选择消炎药，这是全身用药。 局部的外用药，现在就是莫匹罗星软膏，是比较理想的外用抗菌药物，同时夫西地酸乳膏，也是可供选择的比较好的药物。传统上大伙原来用的比较多的，比如红霉素软膏、青霉素软膏，或者是氧氟沙星乳膏，这几种药物因为渗透性比较差，容易产生交叉耐药或者多重耐药，所以不宜选用或者不能作为首选。

软组织感染涉及到的病比较多，是比较常见的。对于轻症的感染，比如单发的疖子，或者比较表浅的小脓肿，凭着自己的抵抗力可以自愈，毕竟人体的血液里面有能吞噬或者杀灭细菌的白细胞或者吞噬细胞，但是在这个过程当中需要密切的注意病情的变化。如果局部感染，症状越来越重，比如红肿热痛越来越重，甚至感染的范围在逐渐扩大，出现发热、乏力、精神萎靡，全身表现的时候，需要及时到医院去看，需要全身或者局部应用抗感染药物，全身用药可以首选青霉素类或者头孢类的消炎药，局部可以选莫匹罗星软膏或者夫西地酸软膏，进行局部外用。比如疖子已经破溃，或者脓肿的范围在扩大，需要及时的外科处理，比如切开引流，积极治疗，不能一味的光靠自身的抵抗力，延误病情容易造成比较严重的后果。

讲解医师：靳国强  （主任医师）
就职单位：河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）东花坛院区骨髓炎科
甲沟炎又叫嵌甲症，发生的主要原因就是趾甲剪得太短，在穿鞋的时候趾甲远端的皮肤受到挤压，就把趾甲远端包裹住，趾甲在长的过程中会刺激到皮肤，再加上细菌感染就发生了感染。所以要求剪趾甲一般要留得长一些，剪趾甲都习惯于剪成弧形的，两边就会低于皮肤。正确的剪趾甲方法是要剪成平的，而不是弧形的，并且趾甲两边要高于皮肤，不能低于皮肤，这样趾甲在生长过程就不会刺激皮肤。所以要把趾甲剪成平的，并且趾甲两边要高于皮肤，主要注意这两点。

急性骨髓炎确实比较严重，主要体现在全身的表现和局部的表现。全身的表现主要是急性骨髓炎起病比较急，一开始都会有比较典型的恶寒、高热、呕吐，呈败血症一样地发作，在发病之前，会有一定的前驱症状，比如全身倦怠，进而全身酸痛，食欲缺乏、畏寒，严重的时候可伴有寒战，多呈驰张高热，体温达到39℃以上，同时脉搏增快，口干、食欲缺乏等，伴有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患者烦躁不安，严重者可有谵妄、昏迷，以及感染性休克等表现。病人会有脱水和酸中毒，新生儿和乳儿表达不清楚，表现的容易兴奋，不吃奶，换尿布的时候哭闹，因为高热或者呕吐，以为是呼吸道疾病或者肠道疾病，经常就诊小儿科。局部表现也会比较严重，急性骨髓炎早期都会有局部的，髓炎发病部位会有剧烈的疼痛，尤其是呈搏动性的疼痛呈跳痛样，是由于细菌在骨干部位骨髓内繁殖，局部会有严重充血，因为炎症还有炎症渗出物，引起骨内的骨内压增高，骨内压力特别高，出现剧烈疼痛，肌肉出现保护性痉挛，肢体不敢活动，病人经常把肢体放在保护性的姿势，以便减轻疼痛，一般是拒绝主动和被动活动患肢。

窦道实际上属于慢性骨髓炎的一部分，窦道一般是指在皮肤表面形成的小破口，从破口会经常往外排脓甚至会有碎骨头。该小口一般比较深，会跟深部的骨感染灶相通，其形成过程大致是在急性血源性骨髓炎时，通常在骨端发病，医学上叫干骺端发病。在干骺端会形成脓肿，脓肿会造成局部压力增高，这时候脓液可以沿着骨皮质上的管道向外扩散到骨膜下，先形成骨膜下脓肿。脓液再进一步穿破骨膜以后会形成软组织脓肿，软组织脓肿集聚脓液多时，要向皮肤表面破溃，穿破皮肤形成窦道。严重的开放伤或骨折手术后，感染会在骨折断端和内植物周围形成脓肿，穿破皮肤后会形成窦道，脓液经过窦道排出以后炎症会有所缓解，原因是由于把感染物质大大减少后，所以炎症会暂时有所缓解。这时经过治疗甚至可以暂时使窦道闭合，但如果没有得到有效治疗，感染复发时窦道可以再次破溃，有时甚至从其它部位破溃，形成多处窦道。窦道是慢性骨髓炎的表现，窦道使骨的感染灶直接与外界相同，这样外界的污染细菌也容易进到骨感染灶内，从而形成混合的细菌感染，即造成多种细菌感染。因为窦道总是有渗液、脓液往外排，会刺激窦道周围皮肤，反复刺激20-40年，窦道周围的皮肤可以形成癌变，即会变成皮肤癌，一般以鳞状细胞癌居多。一旦发生癌变，治疗起来就会非常麻烦，预后也更差。

骨皮缺损治疗治疗前应该对骨缺损和局部皮肤、软组织缺损的现状，即目前情况以及病史，对疾病过程进行临床和影像学评估，制定个体化治疗方案，全面考虑。一般可以采取骨移植即植骨，带肌蒂或带血管的骨移植，带肌蒂的骨如缝匠肌骨瓣，带血管如带血管的腓骨瓣，以及游离骨、肌皮瓣移植术。游离骨移植术需要接血管，从其它部位切取下来，到病变部位吻合血管来提供血供，如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣和肩胛骨肌皮瓣，将带血管的骨瓣与正常骨质进行固定以后相当于正常的骨折愈合，更能保证骨折愈合。采取皮瓣转移术、游离皮瓣移植术或复合组织瓣移植术，修复局部皮肤缺损以及软组织缺损，可以在病变附近取皮瓣盖住皮缺损部位，也可以在身体远离病变的部位取皮瓣，到受区进行吻合血管来修复。本院多采用洛阳皮瓣、骨皮瓣技术，包括小腿内侧皮瓣、胫骨皮瓣、腓骨皮瓣，以上几个皮瓣的灵活运用可以在同侧肢体应用，也可以交腿应用，如左腿病变可以在右腿取骨皮瓣用来修复左腿，两个腿交在一块，等到受区长好以后进行断蒂。可以进行游离移植，修复远离部位的骨皮缺损，可以一次性的解决骨缺损、皮缺损。目前骨搬移技术可以同时解决骨皮缺损，在行骨延长的同时，皮肤软组织也同步延长，骨搬移即通过环形外固定架，把骨头延长，相当于把自己的骨头拉长。拉长骨头的缺损部位可以自行修复，骨骼和皮肤可以同时被拉长，通过该技术可以一并解决骨缺损、皮缺损。

硬化性骨髓炎是1891年由瑞士外科医生Carre首先描述，所以又称为Carre骨髓炎。硬化性骨髓炎是一种低毒力感染引起的以髓腔密度增高、闭塞、骨质硬化为特征的慢性骨感染。细菌进到人体后，相当于人与细菌开始进行战斗，最后战斗结果谁胜谁负，取决于细菌毒力大小和人体抵抗力。细菌毒力低时，可能人的抵抗力占上风，但是人不能把细菌完全消灭，细菌在人体内也存在，但人体消灭不了。细菌要生存，要消耗很多物质，就会破坏骨质。人体在跟细菌战斗过程中也在修复，细菌一边破坏人体一边修复，细菌会破坏侵蚀骨质，造成骨质的虫蚀样改变。人体对骨的修复表现为增生硬化，由于细菌破坏的慢人体修复的多，所以骨头就会越来越多，显示局部骨密度特别高，比正常密度要高，就会形成硬化性骨髓炎。正常骨头有髓腔，骨增生多后髓腔会封闭，X光片上体现为发白比正常密度高。

脓性指头炎的治疗措施首先要明确治疗目标，脓性指头炎的治疗目标主要是在感染控制好的情况下，保护好指腹的触觉，就是感觉，知道冷知道热知道疼，保护感觉，包括皮肤的耐磨性，因为指端经常接触物体，需要耐磨。当感染处于蜂窝织炎状态的时候，还没有化脓的时候，可以将患肢抬高，应用抗生素，包括热敷，也可以加中医药的方法，包括比较有特色的，就是口服骨炎通络丸，外敷药骨炎膏，中西医结合，治疗效果更好，并且需要制动，制动几天以后症状可有好转。如果经过这些治疗效果不好，比如症状持续时间比较长，持续2天以上，或者是已经形成脓肿，摸到波动感，要及时切开引流，切开引流之后，把脓液排出来，病变里边的压力减低，可以迅速缓解疼痛，同时防止形成手指的骨髓炎。