郝春生

睾丸疼痛常见原因是睾丸扭转、炎症，炎症包括睾丸炎和附睾炎，小儿出现睾丸疼痛时，需首先至小儿泌尿外科进行鉴别诊断，基层医院鉴别时先进行彩超检查，鉴别困难时可进行手术探查，需明确疼痛病因是睾丸扭转或炎症，治疗方法如下： 1、睾丸扭转：需立即进行急诊手术治疗，且发病时间距手术时间不超过4小时，才可能保留睾丸，若睾丸扭转程度较重，如360°、720°扭转，超过4小时，睾丸难以保留，需手术切除； 2、炎症：如睾丸炎、附睾炎，保守治疗即可。

小儿尿道下裂的发病原因比较复杂，有先天性因素，先天性因素往往是胚胎时期染色体畸变、变异，导致的尿道下裂。另外就是环境因素，比如孕早期的时候，接触到有机磷类化学物质，或者雌激素、类雌激素等化学物质，会影响到新生儿尿道的正常发育，导致尿道下裂。还有孕早期的时候，胚胎需要保胎治疗，用了大量的雌激素、孕激素之类的保胎药，也会导致尿道下裂的发生。临床上都是经常常见的几种原因。尿道下裂原因比较复杂，如果是想怀孕要小孩的年轻父母，头一胎或者是家族里有这种病人的孩子的时候，要注意孕早期的时候不要乱用药，雌激素不能接触，然后老的洗衣粉有机磷，还有老的农药，敌敌畏、六六粉，含有机磷比较多的都不能接触的。尿道下裂在农村不发达地区发病率最高。远高于城市，跟不良的使用农药，接触到类雌激素类的东西都有很大的关系，如果要避免，必须从源头上注意避免的这个问题。

先天性肾积水手术以后有复发的可能。因为做任何手术，都有一定风险。无论切开还是腹腔镜手术，肾积水术后的复发率大概在5%左右。术后随访的时候，积水程度逐渐加重，比如原来术前3cm，术后3.5cm，有经验的超声医生会提醒肾盂饱满、有张力，收集尿液蠕动不下去。肾皮质变薄，比如术前3cm，做完以后还是3cm，有的是2cm做完以后变成1cm，是肾皮厚度不增加或者是逐渐变薄，都提示肾盂输尿管交界处狭窄，做的吻合口狭窄。发生狭窄有几种可能：瘢痕，也许孩子是瘢痕体质，或者会有血肿压迫，血肿吸收以后残留瘢痕纤维素，导致吻合口不通畅，就会出现狭窄，如果出现这种情况只能术后，比如半年以后再做一次，再做手术的方法有两种，腹腔镜和切开做。通常来讲有复发的病例，如果切开做在眼睛的直视下和手的触摸下，更容易辨别哪些瘢痕的输尿管需要彻底切除掉，二次手术成功率更高点。

小儿先天性肾积水的诊断，一般是胚胎时期做B超发现肾盂扩张，有的比较重的时候会有肾盏扩张，这时肾积水可以诊断。肾积水诊断除超声诊断，还有别的手段，比如核磁，靠电磁环境下水成像，没有射线，对孕妇、孩子相对来讲安全。还有CT，有一定射线尽量少做，术前的时候没有办法只能做CT，了解孩子情况更清楚些。诊断最常用的还是超声，因为超声无论是产前超声，还是出生以后孩子复查，都会嘱咐孕妇生产以后如果比较重，满月就过来看。比如肾盂扩张超过4-5cm，出生以后看就行；如果比较轻，满百天、满月以后再过来看，通常手术指放到2.5cm，年龄小还可以观察，年龄大做手术治疗。

儿童先天性肾积水的表现是根据孩子的病情轻重而定，病情轻多在产前发现，或者孩子出生以后体检偶尔发现的，临床上没有症状，B超偶尔发现。重度肾积水表现是腹部包块，孩子肚子里长包块，做超声的时候发现腹部大块，诊断为肾积水。 积水加重时有肾盏受伤，肾小管损伤，表现为血尿、高血压，晚期时肾脏功能不好，有高血压。特别重的时候，双侧肾积水、氮质血症，双侧尿排不出来，体内渣滓都出不来。 另外比较少见的重度肾积水，主要见于8-9岁的孩子，在上体育课或者跟别的孩子打闹时，腹腔撞破了尿外渗肾周全是尿，肾盂就破了。这时是急症，孩子表现为急性腹痛、腹部巨大包块、尿少，这种情况下急诊手术。

根据孩子的病情，如果积水程度比较轻，比如肾盂扩张前后径1cm，可以长期观察。随访的时间和密度，基本上就是3-6个月复查一次超声，如果超声稳定，没有积水、没有加重，就长期观察。如果积水加重超过2.5cm，2.0cm也行，肾皮质变薄，做动态肾核素肾功能减退，如果有这些情况，都是提早手术干预的指征，可以考虑做手术。把狭窄段切除，肾盂和输尿管给吻合，解除梗阻以后，积水程度会减轻，肾脏功能也会变好，对于孩子生长发育都有利。

新生儿、婴幼儿先天性肾积水一般都是胚胎时期，先天性因素导致的肾盂输尿管交界处发生狭窄，肾脏产生的尿液经肾盏到肾盂，从肾盂往下流的过程中受阻，把肾盂憋大。在怀孕过程中，孕早期产科随诊时，拿B超一照就会告诉孕妇孩子肾盂扩张，这是先天性的，肾盂输尿管交界处狭窄所引起来的肾积水。肾积水除了肾盂肾管交界处以外还有其他的，比如输尿管狭窄最多见的息肉，也是先天性的，是输尿管长息肉，尿液过不去、把上面憋起来了。另外，膀胱输尿管交界处狭窄引起来的肾积水，或者膀胱输尿管交界处反流引起的肾积水，是由于膀胱和肾小管交界处出问题，狭窄尿下不来，反流膀胱的尿液，向上又回到肾盂、肾脏，把肾盂扩大。再往下就是后尿道，如果后尿道有瓣膜，撒尿撒不出去时，高压情况下尿经过输尿管、肾脏往上面走，双侧肾盂输尿管反流、肾积水。总结一下，任何在尿液下排的过程中导致排尿不畅，长时间以后都会引起肾盂积水，也就是临床上的肾积水。

幼儿先天性肾积水的治疗方法根据不同的病情而定。假如是肾盂输尿管交界处狭窄，临床上用英文代码UPJO，上面的上腹部肾盂输尿管交界处狭窄，通常做离断性肾盂成形术，把狭窄段切了，再把肾盂和输尿管吻合上。手术的方法最早是开放手术，现在又演变成为小切口开放手术，切开小切口，把肌肉和筋膜划断。目前国内外比较流行腹腔镜下肾盂成形术，打3个孔把肾盂输尿管交界处狭窄段提出，在腹腔镜辅助下把狭窄段切除送病理，再把肾盂和输尿管吻合。手术当中还要放双J管，让尿暂时从肾盂直接到膀胱，不通过做的吻合口，能够让吻合口更好的愈合。小儿肾积水手术方法讲的UPJO，上段肾盂输尿管交接处狭窄可以用腔镜开放做离断性肾盂成形术，如果病变部位在下边，膀胱输尿管交界处导致的肾积水，要经膀胱做。如狭窄、反流做再植就行，叫膀胱输尿管再植术，再植以后解决了狭窄和反流的问题。手术指征如肾盂输尿管积水、肾皮质变薄、肾盂扩张超过1.5cm，输尿管扩张超过1cm，肾功能进行性下降，肾皮质变薄或跟对侧比不生长，都是肾内压高的表现，都可以考虑手术。

小儿先天性肾积水能否自己恢复，如果在孕期发现的轻度肾积水大多数是能恢复的，如果在胚胎时期表现为重度的，比如2.0cm以上的部分孩子，大多数是不能恢复的。这种孩子在随访过程当中，有的是肾积水不缓解，逐渐加重的就需要手术治疗。不缓解的孩子有两种可能： 1、长期不缓解，但是也不加重。如果孩子肾皮质不变薄，肾脏跟着发育都挺好，继续观察； 2、孩子在观察过程中，肾积水加重，肾皮质变薄，可以再进一步的做动态肾核素检查，发现肾小球滤过率越来越低，比如低于40%，可以考虑手术治疗。

睾丸肿大原因可分为良性因素和恶性因素，具体如下： 1、良性肿大：由腹股沟疝气、鞘膜积液引起，可依据年龄和疾病类型进行处理，如疝气，发现后及时手术治疗；鞘膜积液，病史超过半年或年龄超过两岁，可手术治疗； 2、恶性肿大：如睾丸恶性畸胎瘤、睾丸癌，需依据肿瘤病理类型确定治疗方案，如病理确定恶性肿瘤，肿瘤全切后，需淋巴结清扫；若良性睾丸畸胎瘤，进行睾丸肿物剔除术，可保留睾丸。