薛德挺

肘关节的软组织损伤，如果是单纯的内侧副韧带损伤，不需要进行手术的处理，仅进行支具或者石膏的制动。但是如果患者合并外侧副韧带损伤，同时肘关节匹配不是十分理想，桡骨头往外侧移位，肱桡关节对位、对线存在一定的问题时，需要进行手术的治疗。 如果是单纯的脱位，对于年轻患者可以考虑手术修复韧带，进行早期功能锻炼。而对于老年患者或者年纪大的患者，肘关节脱位可以复位以后，通过石膏的固定，有可能会影响一部分屈伸功能，但可以避免手术的风险而进行治疗。如果患者仅发生肌肉拉伤，并不需要进行特别的制动，可能通过1-2周左右的休息和减少活动，就可以达到治疗的目的。但是如果患者合并有其它的开放性损伤，可以进行换药和处理创面控制症状。

骨化性肌炎的首要症状往往是表现为局部疼痛和活动受限，严重患者会触及到局部钙化的表现。肘关节骨化性肌炎又叫做肘关节的异位骨化，肘关节与其它关节最大的不同点是其往往需要早期锻炼。尤其外伤、损伤以后，很多患者还存在另一个比较常见的并发症，即骨化性肌炎，或者叫异位骨化。肘关节外伤以后，在肘关节周围的肌肉韧带里会长出一部分钙化灶，钙化灶而且会迅速进展，迅速扩大，触及时感觉肘关节会发硬，患者会觉得肘关节活动范围越来越小，尤其会觉得一天比一天僵硬。这时验血会发现患者碱性磷酸酶会比较高。最近研究显示，发现尿酸高的患者发病率会更高。 骨化性肌炎的治疗，早期如果出现骨化性肌炎，此时不应该进行激进锻炼，需要通过局部镇痛、冷敷，可以通过服用吲哚美辛控制骨化性肌炎的进展和临床症状的发生。在骨化性肌炎早期，往往不会进行特别的干预，仅通过药物进行处理。只有在后期限制功能障碍时，才会考虑切除骨化性肌炎。

肘关节骨折以后分手术治疗和非手术治疗，肘关节骨折以后的非手术治疗是保守治疗，一般石膏固定2-3周，即一般3周左右才开始功能锻炼，与术后功能锻炼有一定相似之处，坚持早期循序渐进、主动为主、被动为辅的原则。 手术以后需要在第2天开始进行功能锻炼。前面3天一般频率和幅度相对比较小，一般在肘关节固定在90°的位置以后，主动进行屈和伸的锻炼，但每天进行一次全范围的屈伸即可，全范围则是完全伸直和完全屈曲的锻炼方式。3天以后强度可以慢慢加大，但也是以主动为主，以受伤手的主动活动为主，如果需要主动活动，不能够完全达到满意的活动度时，可以用另外一只手辅助进行被动康复训练，这时被动有一定困难，可以叫其他人员帮助进行辅助被动锻炼，在2-3周以内一般每天在半个小时左右，在3周以上可以再进行更大强度范围的功能锻炼。 ​肘关节的功能锻炼切忌暴力锻炼，在无法承受疼痛的情况下，不能强行练到一定角度，如果患者在术后2周或1周左右，练到屈曲90°时，已经感觉肘关节非常痛或非常吃力，此时不应该让患者练到120°，应该让患者每天增加一点幅度。肘关节如果早期过度锻炼，可能会产生异位骨化，异位骨化一旦发生以后，会影响肘关节功能，可能会导致肘关节进行性僵硬，导致患者需要后期松解。对于合并有韧带损伤的患者锻炼需要特别注意，韧带损伤的患者往往需要肘关节支具保护，限制侧方锻炼，进行功能锻炼，肘关节辅具戴好以后，作用是限制肘关节往侧方弯，所以可以在轴线上进行屈伸锻炼，这样可以保护侧副韧带，使其自行修复。 如果对于合并外侧副韧带损伤的患者，此时锻炼存在一定特殊性，无论是患者采用手术治疗还是保守治疗，前面3周一般建议患者不要进行完全伸直的锻炼，一般建议患者从30°-120°左右的范围进行锻炼。如果在3周以上时，可以让患者进行完全伸直的锻炼，因为完全伸直在0°-30°活动范围内，患者桡骨头对外侧副韧带的压力比较大，如果在0°-30°范围内早期进行锻炼，有可能会导致韧带无法进行完全修复，而影响后期功能。 肘关节除了屈伸以外，还有很重要的方面是旋转，一般建议患者在屈曲90°的情况下进行旋前和旋后锻炼，旋前是手背朝着自己，眼睛看着手背，旋后的意思是手掌朝着自己，看着自己的掌心，所以在锻炼旋转时，可以屈肘90°看自己的掌心和看自己的掌背来进行锻炼。 肘关节的活动可以通过肩关节和腕关节来进行部分代偿，但肘关节如果活动范围小于一定范围时，肩膀和腕关节无法实现代偿时，会影响日常生活，其中最重要的一个方面是吃饭，所以肘关节锻炼的目标是能够拿到筷子，拿着筷子以后能够把菜和饭夹到嘴里，这是最低的日常生活目标，所以锻炼目标第一步是屈肘情况下能够碰到自己的鼻子、自己的嘴巴，在该基础上可以再进一步碰到自己的耳朵，碰到自己的肩膀，如果一个患者肘关节功能锻炼能够达到碰到自己肩膀的程度，功能完全可以满足日常生活和工作，可以达到锻炼的目标。 在肘关节锻炼过程中，患者会有比较强的不适感，所以肘关节锻炼的患者需要比较好的信心，在锻炼过程中可能疼痛感会比较明显，这时医生会给予一定止痛药来缓解疼痛，但很多患者即使用了镇痛药，仍然有比较强烈的疼痛感。这时患者需要有信心，在疼痛期过了以后，达到的是比较满意的肘关节活动度，所以患者需要坚持度过这一段锻炼的艰难期。

部分肘管综合征的患者可以通过保守治疗自愈，但也有一部分人通过保守治疗症状无法缓解，甚至进行性加重，此时需要进行手术治疗。 尺神经沿着肱骨内上髁通过外侧肌间隔以后会逐渐下降，绕过肱骨内上髁，此处称为尺神经沟，尺神经支配的是第四、第五个手指和前臂的骨间肌肉。肘管综合征是尺神经在尺神经沟里被韧带卡住，神经受到卡压以后会引起神经传导改变，导致前臂功能障碍。所以，早期肘管综合征患者仅仅通过限制肘关节屈曲，可以实现肘管自愈。 因为肘关节屈曲时，神经会特别紧张，如果伸直时神经是松弛状态，所以对于轻症患者，可以通过夜间制动缓解，白天需要进行工作生活，所以制动可能会有影响。制动的主要措施是打石膏，因为很多患者对石膏的抗拒性会比较强，可以做肘关节铰链式支具，支具是树脂材料，可以自己进行穿戴，晚上时可以穿起来，使胳膊放到伸直姿势睡觉，白天时可以去除支具进行锻炼。如果有些患者症状比较严重，通过夜间制动仍然无法缓解，可以将支具24小时进行佩戴。

大多数患者通过肘管综合征的手术，可以实现肘关节肘管综合征的症状控制，大部分患者术后功能会恢复一部分，会觉得小手指和第四个手指的麻会逐渐缓解，有一部分患者骨间肌通过锻炼以后会强壮一部分，故肘管综合征的手术越早干预，效果会越好。肘管综合征的治疗分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗是通过肘关节的伸直制动，减少肘关节活动来进行治疗，有相当一部分患者可以通过肘关节伸直和制动，实现肘管综合征的症状控制甚至自愈。 当然，也有一部分患者比较严重，单纯通过保守治疗无法达到自愈时，这时需要进行手术治疗。肘管综合征是因为尺神经在尺神经沟里被卡住，所以做手术的目的是解放神经，将肘管打开，把神经往前移，屈肘时神经变松弛，正常情况下尺神经在神经沟后缘，屈肘时神经张力会比较大，所以会引起症状。如果把神经放到前面以后，这时屈肘时神经反而松弛，伸肘时反而神经张力比较大，因为大多数时需要肘关节屈肘来进行日常工作。

胫腓骨骨折10个月左右一般骨折已经愈合，这时可以进行功能锻炼，可以恢复到术前的运动强度，包括行走、跳跃和日常的跑步等生活状态。如果患者10个月左右影像学上并没有出现骨折的愈合，同时患者小腿骨折端存在疼痛，这时建议患者可能需要就医，需要进行Ⅱ期的手术干预。 10个月以上的骨折不愈合可能是骨折不愈合，需要进行重新的内固定，或植骨的治疗。骨折愈合以后可以再进行功能锻炼，如果确诊是骨折不愈合，建议避免负重、行走，这时让脚维持在很少的负重状态，而避免骨折发生移位造成二次损伤，后期需要进行内固定的治疗。 当然，如果10个月仍然有骨折不愈合，需要怀疑是否存在感染，如果伤口10个月左右仍然出现伤口的窦道或者流液，这时需要及时就医，可能是骨髓炎，需要进行尽早的手术干预。如果没有窦道，但是患者有红肿，也要考虑是否是感染引起的不愈合，需要进行手术干预。

跟骨骨折的治疗方案需根据具体情况制定，刚受伤时禁止走动，感到肢体肿胀应拍片确诊，医生根据患者跟骨情况，如跟骨高度、关节面、宽度，决定采取功能复位或手术治疗。如跟骨高度丢失、跟骨Bohler角或者Gissane角＜120°、跟骨增宽明显，建议手术治疗。具体方法如下： 1、内固定手术：适用于粉碎性跟骨骨折，将关节面恢复平整、跟骨高度恢复，用钢板固定； 2、微创手术：适用于轻度跟骨粉碎骨折，高度部分丢失、轻度增宽，在透视下用克氏针、钢钉辅助复位。为目前治疗趋势，损伤小、易恢复，可避免并发皮肤坏死。

踝关节骨折在日常生活中实际上非常多见，踝关节骨折如果移位不大，可以进行石膏制动进行保守治疗。对于踝关节骨折保守治疗的患者，石膏需要固定6-8周。所以在这6-8周以内，踝关节是处于制动状态，但这时还是需要进行一定锻炼，主要包括膝关节屈伸锻炼和小腿肌肉的直腿抬高收缩锻炼，以及脚趾的活动锻炼。 保守治疗时目标是让肌肉避免萎缩，能够让患者在骨折愈合以后，肌肉仍然维持比较好的张力和状态。如果患者采用手术治疗，术后建议患者即刻可以进行功能锻炼，早期可以进行踝关节的背屈、屈伸活动和脚趾的活动，以及小腿膝关节的活动，避免血栓形成，加速局部血液循环。 患者需要将患肢抬高，抬高以后有利于消肿。通过抬高可使静脉血回流，可以实现肿胀的消退，也是有利于功能的锻炼，踝关节骨折一般需要在进行1.5-2个月以上负重的功能锻炼。总体是坚持循序渐进的原则，2个月以上可以建议患者进行部分甚至完全的负重，一般3-6个月骨折基本愈合，可以进行强度逐渐增大的运动，半年以上骨折已经基本愈合，此时可以恢复到受伤之前的运动状态。

三踝骨折是临床上比较常见的踝关节骨折，主要包括外踝骨折、后踝骨折、内踝骨折，三踝骨折是临床最常见，但也是比较严重的踝关节骨折。三踝骨折后遗症如下： 1、创伤性关节炎，踝关节骨折以后不只是骨折，还包括软骨损伤，所以这时关节软骨容易产生退变，导致创伤性的关节炎； 2、疼痛，很多患者是继发于骨折的不愈合、畸形愈合和骨关节炎的表现； 3、功能受限，踝关节骨折以后患者如果锻炼配合不好，可能会出现背伸功能障碍，可能会有一定马蹄畸形。如果患者出现脚背下垂，出现临床上称为马蹄畸形的并发症，可能处理比较棘手。因为这时患者往往通过单纯的功能锻炼，可能很难以达到踝关节的功能康复，甚至有一部分患者需要通过手术的松解延长跟腱，才能达到踝关节功能的康复； 4、感染，如果踝关节骨折以后出现感染，是比较可怕的状态，这种往往常见于开放性骨折，这时可能需进行多次清创的手术控制踝关节感染； 5、很多患者主诉踝关节骨折以后，踝关节总是肿胀，肿胀很难退，很多患者肿胀会持续3-6个月，甚至半年以上，仍然会有肿胀的感觉。此时只有通过功能锻炼，才能够改善静脉回流，从而实现肿胀的缓解。