薛德挺

儿童肘关节脱位非常常见，儿童在5岁左右或者5岁之前环状韧带比较薄弱。正常人桡骨头存在环状韧带维持稳定性，儿童环状韧带与成人相比特别薄弱，所以通过牵拉以后，有可能发生桡骨小头脱出环状韧带，出现桡骨小头脱位。实际这时并不需要紧张，只需要进行简单复位，可以让其开始活动。 桡骨头如果旋出去以后，可以抓牢儿童的手腕，大拇指顶牢肘关节外侧，通过前臂的旋转，拇指挤压，此时听到咔嗒一声可能提示复位，再去让儿童屈伸关节。如果完全可以自由的活动，这时认为已经复位。很多儿童可能在复位以后不一定会愿意配合，比较简单的办法是拿一个东西放得比较高，让其自己抬抓东西，如糖果、巧克力。如果小孩子能够非常顺利抓到，认为肘关节已经复位。而如果不愿意将胳膊抬起来，或哭闹比较明显，可能还是脱位状态，还是需要进行再次复位。

肘关节的软组织损伤，如果是单纯的内侧副韧带损伤，不需要进行手术的处理，仅进行支具或者石膏的制动。但是如果患者合并外侧副韧带损伤，同时肘关节匹配不是十分理想，桡骨头往外侧移位，肱桡关节对位、对线存在一定的问题时，需要进行手术的治疗。 如果是单纯的脱位，对于年轻患者可以考虑手术修复韧带，进行早期功能锻炼。而对于老年患者或者年纪大的患者，肘关节脱位可以复位以后，通过石膏的固定，有可能会影响一部分屈伸功能，但可以避免手术的风险而进行治疗。如果患者仅发生肌肉拉伤，并不需要进行特别的制动，可能通过1-2周左右的休息和减少活动，就可以达到治疗的目的。但是如果患者合并有其它的开放性损伤，可以进行换药和处理创面控制症状。

骨化性肌炎的首要症状往往是表现为局部疼痛和活动受限，严重患者会触及到局部钙化的表现。肘关节骨化性肌炎又叫做肘关节的异位骨化，肘关节与其它关节最大的不同点是其往往需要早期锻炼。尤其外伤、损伤以后，很多患者还存在另一个比较常见的并发症，即骨化性肌炎，或者叫异位骨化。肘关节外伤以后，在肘关节周围的肌肉韧带里会长出一部分钙化灶，钙化灶而且会迅速进展，迅速扩大，触及时感觉肘关节会发硬，患者会觉得肘关节活动范围越来越小，尤其会觉得一天比一天僵硬。这时验血会发现患者碱性磷酸酶会比较高。最近研究显示，发现尿酸高的患者发病率会更高。 骨化性肌炎的治疗，早期如果出现骨化性肌炎，此时不应该进行激进锻炼，需要通过局部镇痛、冷敷，可以通过服用吲哚美辛控制骨化性肌炎的进展和临床症状的发生。在骨化性肌炎早期，往往不会进行特别的干预，仅通过药物进行处理。只有在后期限制功能障碍时，才会考虑切除骨化性肌炎。

肘关节骨折以后何时能够伸直，是很多患者在肘关节骨折以后比较关心的问题。肘关节骨折如果做了手术以后，应该可以即刻进行伸直锻炼，但如果合并有韧带损伤，此时需要进行循序渐进的锻炼，尤其是前2-3周，这时建议患者屈伸的范围可在30°-120°，让患者不要完全伸直，而且是在掌背朝自己的位置上伸直到30°即可，因为再往下伸直，完全伸直和0°-30°范围时，桡骨头对外侧副韧带的压力比较大，所以可能会导致修补的韧带损伤，修复不完全，导致后期不稳定。对于单纯骨折的患者，一般建议患者第2天可以开始进行锻炼，可以全范围活动，0°-135°或145°的范围的活动，很多患者可能手术以后疼痛比较明显，会觉得肘关节非常痛，所以可能无法伸直。这时需要进行辅助措施，如服用镇痛药、使用冰敷等措施，缓解局部肿胀的情况，从而实现让患者在无痛的情况下可以进行肘关节的完全伸直锻炼。 一般前面3天建议每天锻炼一次伸直和完全屈曲即可，3天以后幅度可以慢慢加大，一般1个月以内基本上大多数患者可以达到完全伸直和屈曲状态，如果这时患者在2周左右觉得屈伸有困难，建议患者去门诊复诊，是否需要进行药物干预等措施。所以肘关节完全伸直的时间取决于损伤类型，尤其合并韧带损伤时需要3周以上，如果没有合并韧带损伤，术后第2天可以进行完全伸直的锻炼。

肘关节骨折以后愈合一般是在6-8周，任何骨折包括肘关节骨折需要1.5-2个月左右实现骨折愈合。如果完全实现功能恢复，一般需要3-6个月，取决于骨折类型、损伤程度和是否合并韧带损伤，还有患者的功能锻炼。如果单纯骨折进行手术治疗，第二天可以活动，可能很多患者在1个月左右可以达到满意的活动度，恢复日常生活和工作。对于保守治疗的患者，可能需要进行3周左右的石膏固定，固定以后需要进行循序渐进的功能锻炼，一般需要1.5-2个月左右，实现肘关节功能的完全活动范围，恢复日常生活和工作。 对于患者如果想要达到无痛的目的，不影响日常工作和生活的肘关节活动范围和功能康复，一般需要3-6个月左右，通过3-6个月的功能康复和组织修复，此时患者没有原始受伤时的不适感，基本上可以恢复到正常生活和工作。如果患者在复查过程中，医生提示患者可能出现骨折不愈合或骨折移位，这时康复期会延长，甚至制动时间也会延长，如果患者在锻炼过程中功能锻炼始终不是很满意，屈伸或肘关节活动没有达到日常生活的需要范围，此时可能需要进行手术干预或医生干预治疗。

肘关节骨折以后分手术治疗和非手术治疗，肘关节骨折以后的非手术治疗是保守治疗，一般石膏固定2-3周，即一般3周左右才开始功能锻炼，与术后功能锻炼有一定相似之处，坚持早期循序渐进、主动为主、被动为辅的原则。 手术以后需要在第2天开始进行功能锻炼。前面3天一般频率和幅度相对比较小，一般在肘关节固定在90°的位置以后，主动进行屈和伸的锻炼，但每天进行一次全范围的屈伸即可，全范围则是完全伸直和完全屈曲的锻炼方式。3天以后强度可以慢慢加大，但也是以主动为主，以受伤手的主动活动为主，如果需要主动活动，不能够完全达到满意的活动度时，可以用另外一只手辅助进行被动康复训练，这时被动有一定困难，可以叫其他人员帮助进行辅助被动锻炼，在2-3周以内一般每天在半个小时左右，在3周以上可以再进行更大强度范围的功能锻炼。 ​肘关节的功能锻炼切忌暴力锻炼，在无法承受疼痛的情况下，不能强行练到一定角度，如果患者在术后2周或1周左右，练到屈曲90°时，已经感觉肘关节非常痛或非常吃力，此时不应该让患者练到120°，应该让患者每天增加一点幅度。肘关节如果早期过度锻炼，可能会产生异位骨化，异位骨化一旦发生以后，会影响肘关节功能，可能会导致肘关节进行性僵硬，导致患者需要后期松解。对于合并有韧带损伤的患者锻炼需要特别注意，韧带损伤的患者往往需要肘关节支具保护，限制侧方锻炼，进行功能锻炼，肘关节辅具戴好以后，作用是限制肘关节往侧方弯，所以可以在轴线上进行屈伸锻炼，这样可以保护侧副韧带，使其自行修复。 如果对于合并外侧副韧带损伤的患者，此时锻炼存在一定特殊性，无论是患者采用手术治疗还是保守治疗，前面3周一般建议患者不要进行完全伸直的锻炼，一般建议患者从30°-120°左右的范围进行锻炼。如果在3周以上时，可以让患者进行完全伸直的锻炼，因为完全伸直在0°-30°活动范围内，患者桡骨头对外侧副韧带的压力比较大，如果在0°-30°范围内早期进行锻炼，有可能会导致韧带无法进行完全修复，而影响后期功能。 肘关节除了屈伸以外，还有很重要的方面是旋转，一般建议患者在屈曲90°的情况下进行旋前和旋后锻炼，旋前是手背朝着自己，眼睛看着手背，旋后的意思是手掌朝着自己，看着自己的掌心，所以在锻炼旋转时，可以屈肘90°看自己的掌心和看自己的掌背来进行锻炼。 肘关节的活动可以通过肩关节和腕关节来进行部分代偿，但肘关节如果活动范围小于一定范围时，肩膀和腕关节无法实现代偿时，会影响日常生活，其中最重要的一个方面是吃饭，所以肘关节锻炼的目标是能够拿到筷子，拿着筷子以后能够把菜和饭夹到嘴里，这是最低的日常生活目标，所以锻炼目标第一步是屈肘情况下能够碰到自己的鼻子、自己的嘴巴，在该基础上可以再进一步碰到自己的耳朵，碰到自己的肩膀，如果一个患者肘关节功能锻炼能够达到碰到自己肩膀的程度，功能完全可以满足日常生活和工作，可以达到锻炼的目标。 在肘关节锻炼过程中，患者会有比较强的不适感，所以肘关节锻炼的患者需要比较好的信心，在锻炼过程中可能疼痛感会比较明显，这时医生会给予一定止痛药来缓解疼痛，但很多患者即使用了镇痛药，仍然有比较强烈的疼痛感。这时患者需要有信心，在疼痛期过了以后，达到的是比较满意的肘关节活动度，所以患者需要坚持度过这一段锻炼的艰难期。

部分肘管综合征的患者可以通过保守治疗自愈，但也有一部分人通过保守治疗症状无法缓解，甚至进行性加重，此时需要进行手术治疗。 尺神经沿着肱骨内上髁通过外侧肌间隔以后会逐渐下降，绕过肱骨内上髁，此处称为尺神经沟，尺神经支配的是第四、第五个手指和前臂的骨间肌肉。肘管综合征是尺神经在尺神经沟里被韧带卡住，神经受到卡压以后会引起神经传导改变，导致前臂功能障碍。所以，早期肘管综合征患者仅仅通过限制肘关节屈曲，可以实现肘管自愈。 因为肘关节屈曲时，神经会特别紧张，如果伸直时神经是松弛状态，所以对于轻症患者，可以通过夜间制动缓解，白天需要进行工作生活，所以制动可能会有影响。制动的主要措施是打石膏，因为很多患者对石膏的抗拒性会比较强，可以做肘关节铰链式支具，支具是树脂材料，可以自己进行穿戴，晚上时可以穿起来，使胳膊放到伸直姿势睡觉，白天时可以去除支具进行锻炼。如果有些患者症状比较严重，通过夜间制动仍然无法缓解，可以将支具24小时进行佩戴。

胫腓骨骨折10个月左右一般骨折已经愈合，这时可以进行功能锻炼，可以恢复到术前的运动强度，包括行走、跳跃和日常的跑步等生活状态。如果患者10个月左右影像学上并没有出现骨折的愈合，同时患者小腿骨折端存在疼痛，这时建议患者可能需要就医，需要进行Ⅱ期的手术干预。 10个月以上的骨折不愈合可能是骨折不愈合，需要进行重新的内固定，或植骨的治疗。骨折愈合以后可以再进行功能锻炼，如果确诊是骨折不愈合，建议避免负重、行走，这时让脚维持在很少的负重状态，而避免骨折发生移位造成二次损伤，后期需要进行内固定的治疗。 当然，如果10个月仍然有骨折不愈合，需要怀疑是否存在感染，如果伤口10个月左右仍然出现伤口的窦道或者流液，这时需要及时就医，可能是骨髓炎，需要进行尽早的手术干预。如果没有窦道，但是患者有红肿，也要考虑是否是感染引起的不愈合，需要进行手术干预。

跟骨骨折的治疗方案需根据具体情况制定，刚受伤时禁止走动，感到肢体肿胀应拍片确诊，医生根据患者跟骨情况，如跟骨高度、关节面、宽度，决定采取功能复位或手术治疗。如跟骨高度丢失、跟骨Bohler角或者Gissane角＜120°、跟骨增宽明显，建议手术治疗。具体方法如下： 1、内固定手术：适用于粉碎性跟骨骨折，将关节面恢复平整、跟骨高度恢复，用钢板固定； 2、微创手术：适用于轻度跟骨粉碎骨折，高度部分丢失、轻度增宽，在透视下用克氏针、钢钉辅助复位。为目前治疗趋势，损伤小、易恢复，可避免并发皮肤坏死。