薛德挺

肘关节的软骨损伤恢复需要6-8周，但很多软骨的挫伤不需要治疗，可以让患者及时返回生活和学习、工作的岗位。肘关节的软骨损伤实际并不少见，很多患者在骨折或者外伤以后合并软骨损伤，根据骨和软骨愈合的机制，骨和软骨愈合需要6-8周的时间。但很多患者往往做磁共振发现软骨信号改变，存在挫伤，对于这种患者，实际不需要特意治疗或制动。软骨只是水肿、挫伤的信号，这种水肿挫伤的信号完全可以在正常日常生活的过程中，通过自身修复实现软骨损伤的修复。 如果软骨已经剥脱，需要进行软骨修补。如果比较小块，无法进行修补时，可以进行关节的清理，而避免关节软骨掉到关节腔内以后，慢慢逐渐形成异位骨化，甚至是游离体，而后期影响关节的屈伸的功能。

儿童肘关节脱位非常常见，儿童在5岁左右或者5岁之前环状韧带比较薄弱。正常人桡骨头存在环状韧带维持稳定性，儿童环状韧带与成人相比特别薄弱，所以通过牵拉以后，有可能发生桡骨小头脱出环状韧带，出现桡骨小头脱位。实际这时并不需要紧张，只需要进行简单复位，可以让其开始活动。 桡骨头如果旋出去以后，可以抓牢儿童的手腕，大拇指顶牢肘关节外侧，通过前臂的旋转，拇指挤压，此时听到咔嗒一声可能提示复位，再去让儿童屈伸关节。如果完全可以自由的活动，这时认为已经复位。很多儿童可能在复位以后不一定会愿意配合，比较简单的办法是拿一个东西放得比较高，让其自己抬抓东西，如糖果、巧克力。如果小孩子能够非常顺利抓到，认为肘关节已经复位。而如果不愿意将胳膊抬起来，或哭闹比较明显，可能还是脱位状态，还是需要进行再次复位。

肘关节的软组织损伤，如果是单纯的内侧副韧带损伤，不需要进行手术的处理，仅进行支具或者石膏的制动。但是如果患者合并外侧副韧带损伤，同时肘关节匹配不是十分理想，桡骨头往外侧移位，肱桡关节对位、对线存在一定的问题时，需要进行手术的治疗。 如果是单纯的脱位，对于年轻患者可以考虑手术修复韧带，进行早期功能锻炼。而对于老年患者或者年纪大的患者，肘关节脱位可以复位以后，通过石膏的固定，有可能会影响一部分屈伸功能，但可以避免手术的风险而进行治疗。如果患者仅发生肌肉拉伤，并不需要进行特别的制动，可能通过1-2周左右的休息和减少活动，就可以达到治疗的目的。但是如果患者合并有其它的开放性损伤，可以进行换药和处理创面控制症状。

骨化性肌炎的首要症状往往是表现为局部疼痛和活动受限，严重患者会触及到局部钙化的表现。肘关节骨化性肌炎又叫做肘关节的异位骨化，肘关节与其它关节最大的不同点是其往往需要早期锻炼。尤其外伤、损伤以后，很多患者还存在另一个比较常见的并发症，即骨化性肌炎，或者叫异位骨化。肘关节外伤以后，在肘关节周围的肌肉韧带里会长出一部分钙化灶，钙化灶而且会迅速进展，迅速扩大，触及时感觉肘关节会发硬，患者会觉得肘关节活动范围越来越小，尤其会觉得一天比一天僵硬。这时验血会发现患者碱性磷酸酶会比较高。最近研究显示，发现尿酸高的患者发病率会更高。 骨化性肌炎的治疗，早期如果出现骨化性肌炎，此时不应该进行激进锻炼，需要通过局部镇痛、冷敷，可以通过服用吲哚美辛控制骨化性肌炎的进展和临床症状的发生。在骨化性肌炎早期，往往不会进行特别的干预，仅通过药物进行处理。只有在后期限制功能障碍时，才会考虑切除骨化性肌炎。

部分肘管综合征的患者可以通过保守治疗自愈，但也有一部分人通过保守治疗症状无法缓解，甚至进行性加重，此时需要进行手术治疗。 尺神经沿着肱骨内上髁通过外侧肌间隔以后会逐渐下降，绕过肱骨内上髁，此处称为尺神经沟，尺神经支配的是第四、第五个手指和前臂的骨间肌肉。肘管综合征是尺神经在尺神经沟里被韧带卡住，神经受到卡压以后会引起神经传导改变，导致前臂功能障碍。所以，早期肘管综合征患者仅仅通过限制肘关节屈曲，可以实现肘管自愈。 因为肘关节屈曲时，神经会特别紧张，如果伸直时神经是松弛状态，所以对于轻症患者，可以通过夜间制动缓解，白天需要进行工作生活，所以制动可能会有影响。制动的主要措施是打石膏，因为很多患者对石膏的抗拒性会比较强，可以做肘关节铰链式支具，支具是树脂材料，可以自己进行穿戴，晚上时可以穿起来，使胳膊放到伸直姿势睡觉，白天时可以去除支具进行锻炼。如果有些患者症状比较严重，通过夜间制动仍然无法缓解，可以将支具24小时进行佩戴。

大多数患者通过肘管综合征的手术，可以实现肘关节肘管综合征的症状控制，大部分患者术后功能会恢复一部分，会觉得小手指和第四个手指的麻会逐渐缓解，有一部分患者骨间肌通过锻炼以后会强壮一部分，故肘管综合征的手术越早干预，效果会越好。肘管综合征的治疗分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗是通过肘关节的伸直制动，减少肘关节活动来进行治疗，有相当一部分患者可以通过肘关节伸直和制动，实现肘管综合征的症状控制甚至自愈。 当然，也有一部分患者比较严重，单纯通过保守治疗无法达到自愈时，这时需要进行手术治疗。肘管综合征是因为尺神经在尺神经沟里被卡住，所以做手术的目的是解放神经，将肘管打开，把神经往前移，屈肘时神经变松弛，正常情况下尺神经在神经沟后缘，屈肘时神经张力会比较大，所以会引起症状。如果把神经放到前面以后，这时屈肘时神经反而松弛，伸肘时反而神经张力比较大，因为大多数时需要肘关节屈肘来进行日常工作。

胫腓骨骨折10个月左右一般骨折已经愈合，这时可以进行功能锻炼，可以恢复到术前的运动强度，包括行走、跳跃和日常的跑步等生活状态。如果患者10个月左右影像学上并没有出现骨折的愈合，同时患者小腿骨折端存在疼痛，这时建议患者可能需要就医，需要进行Ⅱ期的手术干预。 10个月以上的骨折不愈合可能是骨折不愈合，需要进行重新的内固定，或植骨的治疗。骨折愈合以后可以再进行功能锻炼，如果确诊是骨折不愈合，建议避免负重、行走，这时让脚维持在很少的负重状态，而避免骨折发生移位造成二次损伤，后期需要进行内固定的治疗。 当然，如果10个月仍然有骨折不愈合，需要怀疑是否存在感染，如果伤口10个月左右仍然出现伤口的窦道或者流液，这时需要及时就医，可能是骨髓炎，需要进行尽早的手术干预。如果没有窦道，但是患者有红肿，也要考虑是否是感染引起的不愈合，需要进行手术干预。

跟骨骨折的治疗方案需根据具体情况制定，刚受伤时禁止走动，感到肢体肿胀应拍片确诊，医生根据患者跟骨情况，如跟骨高度、关节面、宽度，决定采取功能复位或手术治疗。如跟骨高度丢失、跟骨Bohler角或者Gissane角＜120°、跟骨增宽明显，建议手术治疗。具体方法如下： 1、内固定手术：适用于粉碎性跟骨骨折，将关节面恢复平整、跟骨高度恢复，用钢板固定； 2、微创手术：适用于轻度跟骨粉碎骨折，高度部分丢失、轻度增宽，在透视下用克氏针、钢钉辅助复位。为目前治疗趋势，损伤小、易恢复，可避免并发皮肤坏死。

三踝骨折是临床上比较常见的踝关节骨折，主要包括外踝骨折、后踝骨折、内踝骨折，三踝骨折是临床最常见，但也是比较严重的踝关节骨折。三踝骨折后遗症如下： 1、创伤性关节炎，踝关节骨折以后不只是骨折，还包括软骨损伤，所以这时关节软骨容易产生退变，导致创伤性的关节炎； 2、疼痛，很多患者是继发于骨折的不愈合、畸形愈合和骨关节炎的表现； 3、功能受限，踝关节骨折以后患者如果锻炼配合不好，可能会出现背伸功能障碍，可能会有一定马蹄畸形。如果患者出现脚背下垂，出现临床上称为马蹄畸形的并发症，可能处理比较棘手。因为这时患者往往通过单纯的功能锻炼，可能很难以达到踝关节的功能康复，甚至有一部分患者需要通过手术的松解延长跟腱，才能达到踝关节功能的康复； 4、感染，如果踝关节骨折以后出现感染，是比较可怕的状态，这种往往常见于开放性骨折，这时可能需进行多次清创的手术控制踝关节感染； 5、很多患者主诉踝关节骨折以后，踝关节总是肿胀，肿胀很难退，很多患者肿胀会持续3-6个月，甚至半年以上，仍然会有肿胀的感觉。此时只有通过功能锻炼，才能够改善静脉回流，从而实现肿胀的缓解。