范振兴

大多数缩窄性心包炎病人经手术治疗，可以长期保持非常好的状态，可以称为被治愈的状态。绝大多数人治疗效果非常好，对寿命影响不大，除非有的病变弥漫得非常快，或者结核有迁延不愈、复发、粘连，以上可能会复发。如果缩窄性心包炎手术的时机，选择得非常晚，心脏问题解决后，肝脏淤血问题已经变成淤血性肝硬化，会影响寿命。缩窄性心包炎最常见的是结核性心包炎迁延不愈，或者慢性改变后，导致心脏表面的心包膜增厚、纤维化、挛缩、钙化，限制心脏的收缩和舒张，出现静脉回流障碍、动脉射血量不够的表现，比如水肿、低血压、体力活动受到明显限制。手术是通过相对较小的切口，进到心包腔中，把增厚、纤维化、挛缩 、钙化的心包完全剥离或者开窗，解除对心脏的束缚，解决心包异常增厚的问题。心脏包括心房、心室，收缩和舒张不会受到非常明显的限制，整个系统循环起来后，静脉回心血量和动脉搏出量都会增加。

卵圆孔未闭不属于遗传性疾病，虽然是先天性心脏疾病，但不会遗传，成人发病率较高可达到20%以上。在胎儿发育过程中，心房间隔逐渐生长、闭合，卵圆孔在胎儿阶段处于持续开放状态，胎儿在母体内无呼吸、肺部无血液循环，动脉血主要来源于脐带，肝脏静脉系统通过左右心房没有闭合的卵圆孔，进入动脉系统，从而向各个组织脏器供应动脉血。胎儿出生后，随着呼吸、哭泣，肺部开始工作，不再需要脐带供应动脉血，通过呼吸使血液富含氧气，此时心房间的卵圆孔将会闭合。大部分卵圆孔未闭没有明显表现，少数患者会出现持续性头疼以及部分中青年不明原因的脑梗，最后确诊为卵圆孔未闭。如果开放孔径较大或时间较长，尤其是在剧烈的咳嗽、憋气后，如潜水，使卵圆孔重新开发，静脉血通过心房流入动脉系统而引起头疼。如果下肢静脉血栓，随着孔道开放，从静脉系统流入左心系统，可能导致脑梗及其他脏器栓塞。

心源性胸痛的症状通常为压迫样、烧灼样，有闷、紧缩甚至绞窄感，持续时间较长，通常在半个小时以上，甚至几个小时，未进行干预的情况下可能持续一天。胸痛是一种比较常见的症状，心源性胸痛有其特点或发作规律，最常见的位置是在胸骨中下端的正后方，也可能偏左，可能会有部位的放散即牵涉，除心前区外，肩膀左侧的上肢、头颈部、下颌、背部都有可能疼痛。心源性胸痛发作的诱因和其他胸痛不同，通常在心肌耗氧量增加的情况下出现，如运动、情绪激动、寒冷、饱食等刺激，若在夜里安静情况下发作可能被疼醒。可以通过服用硝酸甘油、速效救心丸等药物得到缓解。从治疗效果来看，如果有效则间接地证明这种疼痛很可能是心源性胸痛。

紫绀型先天性心脏病主要是指有明显的右向左分流的疾病，如动脉导管未闭、比较严重的缺损、室间隔缺损、法洛氏四联症、肺动脉严重狭窄等。由于严重缺氧，没有得到充分氧合的血液直接进入动脉系统，从而出现发绀，突出的位置是口唇和肢端，如甲床。除了发绀、紫绀以外，常见表现还包括明显的呼吸困难，尤其是在劳力时，如婴幼儿在哭闹、成年人在劳动、成年人快步行走、上楼梯时，就会出现明显的呼吸困难，缺氧严重时，还会有明显的头晕、头痛、全身乏力、肌肉缺血缺氧的表现。此外，先天性紫绀性心脏病的病人一般生长发育比较差，病人的体型可能比同龄儿童明显小一些。这类人群特别容易感染，包括呼吸道感染、心内膜感染，以上是比较常见的临床表现。

心肌缺血是冠心病的主要改变，运动和锻炼是延缓冠心病较为重要的环节。冠心病患者在能够耐受的情况下，可以每周进行5次或者5次以上中等强度的运动锻炼，这种运动锻炼不是直接让血管变得通畅、供血增加，没有直接效应，主要起到间接效应。运动的间接效应指让心脏储备功能得到一定的维持，使血压、血脂、血糖容易或者更好的得到控制，可以使动脉硬化进展暂停或者延缓，避免进展过快。通过运动让狭窄的冠状动脉变得不狭窄，这种情况难以实现，通过运动可以使动脉硬化的情况不会更快进展，这是规律进行有氧运动锻炼的好处。生理情况下，运动可以使冠脉的供血在短时间内出现增加，但增加不是让狭窄的管腔变得不再狭窄，而是由于心脏在耗氧量增加的情况下，局部代谢产物具有舒张血管的作用，可以使正常的冠状动脉得到舒张，增加血流量。运动对于严重狭窄的部位，很难真正得到血流增加。

心律失常分为多种类型，针对快速心律失常较好用的药物为β受体阻滞剂、心律平即普罗帕酮、胺碘酮以及地高辛等，对于不同心律失常选择药物以及给药方式不同，需医生进行准确判断，主要内容如下：1、口服给药：日常治疗快速心律失常的常用药物为美托洛尔、比索洛尔等，既可减慢心率又有控制血压的作用。为预防房颤、房扑、快速心律失常的发作，需长期口服普罗帕酮或胺碘酮类药物；2、静脉给药：当引起血液流动、血液改变或出现明显症状以及急性心律失常时，需要使用快速起效的药物即静脉药物，如静脉给予艾司洛尔、普罗帕酮、可达龙、心律平，此类药物在急诊且有监护的条件下才可使用，需通过静脉推注负荷量然后滴注泵入才可快速起效。此外，为使急性心律失常过度至慢性心律失常，可能先通过静脉给药而后改为口服抗心律失常药物治疗。

疾病有后遗症，手术治疗操作有并发症，房颤射频消融后遗症可以简单分成心房颤动后遗症和射频消融并发症。心房颤动后遗症主要是心脏扩大和心力衰竭，另外由于血栓引起组织脏器栓塞缺血，比如中风可能与心房颤动有关。射频消融的急性期并发症或者慢性期并发症可能出现心包积液、心包填塞、房室传导阻滞，即心脏电路传导阻滞。患者在做手术过程中，比如做大腿根股静脉穿刺，颈内静脉或者锁骨下静脉穿刺等，可能出现出血和血栓栓塞，射频消融远期并发症可能有肺静脉狭窄。

房颤三联征主要包括以下几种：1、心律绝对不齐：心脏跳动没有规律，没有治疗时心跳较快、较乱，房颤指心跳完全消失规律、间隔完全不等；2、心音强度不等：心率快慢变化较大，心率慢时心音相对较强，心率快时可能听不到心音；3、脉率小于心率：称为脉搏短绌，通过脉搏的搏动得出的心率不准确，通常脉搏数少于真正心跳的频率，由于心跳过快时两次心跳的间距过近，虽然心脏在收缩，但不能搏出足够量的血，使外周血管产生活动，所以从外周血管摸到的搏动小于真正的心跳次数。

心力衰竭的诊断和护理方法具体如下：一、心力衰竭诊断：1、危险因素：如高血压、糖尿病、冠心病、心脏瓣膜病等基础病；2、临床表现：可能存在不同程度的呼吸困难，还有肺淤血表现，包括呼吸困难、咳嗽、咯血、咳痰等。此外还可能有下肢水肿、胃肠道淤血、颈静脉充盈等；3、辅助检查：心脏彩超检查可发现心脏扩大、射血分数降低。胸片可看到心脏扩大、肺淤血，甚至有胸腔积液。血生化检查可能提示BNP(脑钠肽)升高，有助于诊断心力衰竭。二、心力衰竭护理：确诊心力衰竭后，除治疗外，护理也同样重要。1、饮食：较严重的患者，饮食上要低盐、清淡、控制总热量、避免大量饮水；2、情绪：患者易情绪低落，自觉疾病影响到生活质量和寿命，需给予心理安慰；3、预防并发症：需预防患者长血栓。患者活动减少、长期卧床、下肢肿胀，易出现血栓，需进行主动或被动的肢体活动；4、其他方面：由于患者活动耐量下降，可能需拄拐杖、坐轮椅或他人搀扶，以防止患者跌倒。

比较明显的心力衰竭患者在ICU存活、痊愈或者康复的几率与心衰严重程度和心衰病因有关。部分心衰，尤其是急性心衰患者，在病因得到明显治疗后，可以完全治愈，比如急性重症的暴发性心肌炎，在急性期较危险，度过急性期后甚至可以逐渐恢复正常。如果是反复的心衰，比如基础病是反复、多部位的心肌梗死或者心脏明显扩大，原发病就较难得到根本的逆转。在ICU期间，主要是缓解患者症状，使患者短期得到改善和存活，但远期预后会比较差。无论何种原因，急性期无论是初次发作或多次发作，只要处于严重的阶段，死亡率都会较高。