范振兴

患有基础心脏病的孕妇，容易出现心衰的时期是怀孕的中晚期，怀孕中晚期由于胎儿发育已经比较大，对孕妇而言负担较重。一方面血容量，包括血液循环速度都发生了较大改变，另一方面腹腔压力增高，会使膈上抬而压迫心脏，使胸腔的容量变小，肺的扩张受到一定程度的限制，尤其是胎儿长大之后，整个循环加速，对心脏的整体负担较重。如果出现基础的心脏结构和功能改变，高循环状态、高容量状态会使本来代偿的心脏出现失代偿，导致心力衰竭。如果过去心脏没有疾病的孕妇，在怀孕的中后期出现围产期的心肌病，更容易在怀孕晚期出现心力衰竭。各种免疫、炎症的机制，会引起心脏功能明显下降，也主要是在怀孕的中晚期出现。

妊娠高血压指在妊娠后期出现高血压，即妊高征，可能为慢性高血压合并妊娠。妊高征不一定有明显症状，如果有症状，多见的是胸闷、心悸、头晕、头痛等，与血压升高幅度有关，也与每个人耐受性有关。除此之外，可能会出现水肿，比如下肢水肿、颜面部水肿等，通常没有特异性表现。对于妊娠女性，尤其是高龄女性，产前检查比较重要，不能因为心慌、心悸、头晕等，就判断为高血压，要通过产前规律体检，及时发现并明确，部分患者可能有高血压，但没有症状。随着妊娠月份增加，横膈肌会逐渐上抬，可能会产生气短、心慌等感觉，但不一定是高血压，要通过反复测量血压，确定妊娠妇女是否合并高血压。

心肌缺血是冠心病的主要改变，运动和锻炼是延缓冠心病较为重要的环节。冠心病患者在能够耐受的情况下，可以每周进行5次或者5次以上中等强度的运动锻炼，这种运动锻炼不是直接让血管变得通畅、供血增加，没有直接效应，主要起到间接效应。运动的间接效应指让心脏储备功能得到一定的维持，使血压、血脂、血糖容易或者更好的得到控制，可以使动脉硬化进展暂停或者延缓，避免进展过快。通过运动让狭窄的冠状动脉变得不狭窄，这种情况难以实现，通过运动可以使动脉硬化的情况不会更快进展，这是规律进行有氧运动锻炼的好处。生理情况下，运动可以使冠脉的供血在短时间内出现增加，但增加不是让狭窄的管腔变得不再狭窄，而是由于心脏在耗氧量增加的情况下，局部代谢产物具有舒张血管的作用，可以使正常的冠状动脉得到舒张，增加血流量。运动对于严重狭窄的部位，很难真正得到血流增加。

室上性心律失常的治疗，与具体的室上性心律失常种类明显有关。较常见的室上性心律失常，如房扑、房颤以及阵发性室上速等，也是需要治疗的三类。房颤与房扑的治疗非常相似，包括转复正常心率、维持心室率以及抗凝等几方面。可以通过药物治疗，如乙胺碘呋酮和普罗帕酮等药物使房颤转复成窦性心律，也可通过电转复如普通电击，以及通过手术转复，如现在较常用的射频消融手术，可让房颤转复。但并不是每个房颤都能转复，部分房颤需要控制心跳不宜太快，可使用美托洛尔、比索洛尔、地高辛或维拉帕米等药物进行控制。房颤的主要危害为血栓，血栓随着血流动到脑形成中风，所以需抗凝治疗，可使用华法林或利伐沙班等药物。阵发性室上速在急性发作时可采用刺激迷走神经的办法，如抠喉咙、按摩颈动脉窦以及使劲憋气动作，都可能使其转复。药物治疗会用到普罗帕酮或乙胺碘呋酮，也可采用电转复或射频消融治疗，可能使疾病痊愈。

利伐沙班是目前应用于房颤病人预防血栓的常用药物，需要长期服用，甚至终身服用。房颤病人吃利伐沙班是为了预防血栓，预防房颤的危害，房颤危害主要有血栓栓塞和心力衰竭。房颤患者容易长血栓是因为在房颤时，心房几乎没有正常的收缩舒张功能，心房靠近心房壁，尤其是左心耳的位置，血流速度比较慢，容易形成血栓。血栓刚开始可能在左心耳里，但是不一定什么时候，血栓不能粘在心房壁上时，血栓会脱落下来随着血流运行，如果堵在大脑里就会中风，流到其他动脉里，如果把血管堵死，相应的动脉供血的区域会缺血，包括肠系膜缺血、肾动脉缺血、冠状动脉缺血、下肢动脉缺血、外周动脉缺血等，需要抗凝治疗。但并不是所有的房颤病人都需要抗凝治疗，如果患者伴有高血压、糖尿病、年龄较大、冠心病、心力衰竭、外周血管疾病等危险因素，危险因素越多，血栓栓塞风险就越大，越需要抗凝治疗。

房颤发作时服用药物和相关的措施无法立刻起效，需要长期缓慢地恢复。房颤突然发作会带来心慌、心悸、胸闷、胸痛，头晕等症状，此时服用美托洛尔等药物可以使房颤时的心室率减慢，从而缓解某些症状。还可将心房颤动转换成正常心率，则症状也会很快缓解，但口服药物很难达到让房颤突然转复为正常心率的效果。房颤的治疗不能只以控制心室率、缓解症状为主要目标，首先需要评估房颤能否转复并恢复正常心率，其次要评估患房颤后，发生血栓、栓塞的概率。如果房颤存在具体病因，比如瓣膜病、高血压、冠心病、心肌缺血，需要积极治疗。无论是何种疾病引起的房颤，都存在血栓和栓塞的风险，建议尽量维持窦性心律。如果无法维持则控制心室率，加用抗血栓药物。

房颤、室颤心电图的区别主要如下：一、房颤：1、不规律QRS波：心电图基线较乱；2、血流动力学：较稳定、意识较清楚。二、室颤：1、无较大QRS波：心电图基线杂乱不一；2、血流动力学：患者常表现为昏迷、意识丧失，未进行心电图检查时，则出现意识障碍。

心力衰竭指数分为狭义和广泛，狭义心衰指数称心指数，指的是每分钟心脏能把多少升的血射出，相当于每分钟的心跳次数，是心率乘每次心跳能射出的血容积。指数越低代表心衰越严重，但是心指数英文称CO或者CI，并不是便于使用的参数。现在更常用的是心脏彩超的射血分数，还有抽血化验的心房利钠肽，比如在心脏彩超检查结果报告上会有射血分数，即EF值，正常范围是60%加减10%，50%-70%为正常范围。如果低于40%，称射血分数减低，50%以上称射血分数保存，40%-50%称中间值射血分数，代表心力衰竭的严重程度。包括心房利钠尿多肽，即BNP或者NT-proBNP的指标，抽血化验结果越高，代表心衰越严重。临床还有心衰分级，称纽约心功能，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，临床比较常用，心功能Ⅳ级最严重，卧位时也会有心衰的症状，而心功能Ⅰ级不影响正常活动，心功能Ⅱ级是重体力活动受限，心功能Ⅲ级是轻体力活动，也有心衰的表现。

心力衰竭引起喘气困难，如果想缓解，可以采取以下几方面的措施进行处理：1、改善体位：主要进行对症治疗，包括采取使患者采取放松、休息的体位，一般需要静坐，双腿下垂，减少回心血量，有条件的建议吸氧；2、药物治疗：主要降低心脏负担，可以服用利尿剂、扩血管制剂、降低血压制剂等，有的患者还需要服用强心药物，使心脏收缩力适当增强；3、病因治疗：心衰的治疗包括诱因治疗和病因治疗，诱因指存在心脏基础疾病的情况下，如果合并呼吸道感染，合并房颤、心动过速、贫血等诱因时，会使心衰急性加重，需要控制感染，控制心率，避免心率过快。如果存在发烧，需要进行退烧，如果贫血严重，需要纠正贫血。病因治疗是长期治疗较为关键，高血压、糖尿病、冠心病、瓣膜病、心肌病等可能导致心脏衰竭。这时需要控制血压，改善心肌供血，某些疾病需要进行手术治疗，包括冠心病支架、搭桥治疗，瓣膜病的外科手术或微创的介入手术治疗等。

收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭都是心力衰竭的类型，主要区别在于左心室射血分数是否正常，心脏彩超报告中有个指标称为EF，即射血分数，射血分数正常，但有心力衰竭的主要原因是心脏舒张受到限制，常因为室壁厚度较厚，室壁僵硬，室壁弹性下降引起，在收缩时力量足够，在舒张时缓慢，所以称为舒张性心力衰竭。收缩性心力衰竭是指在收缩射血时能力下降，射血分数低于40%，有比较明显的心力衰竭表现，叫做收缩性心力衰竭。虽然是不同类型的心力衰竭，但临床上常常是在心力衰竭发生、发展过程中的不同阶段，比如高血压心脏病患者，在早期出现舒张性心力衰竭。如果高血压没有得到控制，损害继续进展，最终将会变成收缩功能下降的心力衰竭。除高血压外，冠心病、各类心肌病也是如此。