种轶文

讲解医师：种轶文  （副主任医师）
就职单位：北京大学第三医院/妇产科
怀孕四个月流血了，可能是因为阴道炎、宫颈炎、先兆流产等因素导致的，具体如下：1、阴道炎阴道炎主要与病原体感染有关，比如滴虫、真菌、细菌等，女性不注意卫生，性生活

单纯风疹病毒IgG阳性且IgM阴性可以怀孕，说明近期没有感染过风疹病毒，而且由于曾经的感染体内已经产生保护性抗体。风疹病毒的IgG具有保护作用，如同打了乙肝疫苗后乙肝的抗体呈阳性，抗体可以防止再次感染病毒。如果IgG和IgM同时阳性，需要鉴别近期是否感染过病毒，如果确定是近期感染过病毒，不建议现在怀孕，建议过1-2个月。因为病毒感染绝大多数情况下通过自身抵抗力可以自愈，只是需要时间，可以等待1-2月病毒IgM转成阴性后再次妊娠，相对较安全，因为风疹病毒可以导致胎儿出现多发性畸形。

纤维瘤是良性的肿瘤，本身对卵巢排卵的功能没有影响，所以有的人可以带着纤维瘤怀孕，可能也有的人是在孕期检查才发现卵巢上长了肿瘤。因为纤维瘤是实性肿瘤，一般如果在早期发现肿瘤，可以选择在孕3-4个月的时候进行择期手术，甚至可以在这时做腹腔镜手术，然后将肿瘤切除送病理，确定为良性肿瘤，患者也会比较安心。部分人可能发现纤维瘤时妊娠月份已经很大，此时最主要的是避免做剧烈活动，防止肿瘤发生扭转，因为纤维瘤是实性肿瘤，子宫增大又上抬卵巢，如果在监测超声影像上觉得不太像恶性肿瘤，或者没有其它恶性指征的情况下，可以产后再进行处理。如果是孕前发现，还是建议孕前先解决，是否为纤维瘤，只有送病理才知道，因为卵巢肿瘤的病理类型较多，也有恶性的可能性，万一不是纤维瘤，是其它恶性肿瘤，需要先手术才能怀孕。

腹腔镜手术需要住院，腹腔镜手术是在腹部开孔做手术，第一个孔在肚脐周围，用来放置镜子，通过孔将一个直径大概1.5cm的管镜置入腹腔内，旁边连接放大的投影仪或电视显示器，观察腹腔内情况，代替眼睛看腹腔。同时在两侧下腹部可能会一边打1-2个较窄的孔，直径如手指头一样粗，通过孔将器械放到管腔内，进入腹腔后通过把柄进行切除、缝合、电凝止血等操作。腹腔镜手术需要全身麻醉，由于手术时间大多数需要几个小时，需要做气道管理，通过口腔进行气管插管，连上呼吸机，需要全身麻醉支持，所以手术一定要住院做。

因为来月经前雌激素和孕激素会达到峰值，也就是最高值。然后由于卵巢黄体组织的萎缩，也就是产生孕激素和雌激素的组织突然发生萎缩，导致雌激素和孕激素急骤下降，这种情况下就会导致内膜脱落，出现撤退性出。乳房实际上有孕激素受体，所以月经前，孕激素水平比较高时，孕激素的靶器官除了子宫还有乳房，会刺激乳腺增生，所以乳房会有胀痛的感觉。如果症状很严重，患者最好能先去做B超检查，除外乳腺癌以及有没有出现异常组织，或者有没有严重的乳腺增生等病理情况。如果没有异常的病理改变，乳房胀痛如果伴随来完月经就消失，是生理性改变，不需要特殊处理，观察即可。如果乳腺本身确实有问题，还是需要尽早处理、治疗、监测，以避免将来发展不理想。

几乎80%-90%的女性都会有宫颈糜烂，所以宫颈糜烂是较为普遍的现象，不用过度紧张。正常情况下宫颈表面被覆的是鳞状上皮，而宫颈管里被覆的是柱状上皮，当柱状上皮外移到宫颈口表面，肉眼所见的就像是糜烂样，现在这种情况并不被列为疾病。但是无论有无宫颈糜烂，都应每年做一次宫颈的防癌检查，来了解宫颈是否发生病变。如果宫颈发生问题，需要进一步解决处理，如需做HPV、阴道镜、锥切、刮片，如果都是正常情况，不需要进行任何处理，对于宫颈糜烂，注意观察即可，一年做一次检查，发现未发展成恶性疾病或癌前病变即可。所以糜烂比较常见，现在也不是疾病，只要每年正常例行检查即可。

喝豆浆通常不会造成月经不调。豆浆中含有植物来源的激素，如雌激素、孕激素，但是含量较少，对月经造成影响的概率也较低。所以即使每天喝豆浆，也很少造成月经不调的情况。如果出现月经不调，应到医院做系统检查，优先除外器质性病变，排除器质性病变后，才考虑月经不调与饮食相关。具体如下：1、卵巢病变：如卵巢功能有无衰退，有无多囊卵巢综合征，导致不排卵，出现月经不调；2、子宫病变：有无子宫内膜过薄，或者宫腔粘连，导致激素无反应性，出现月经不调；3、内分泌：如甲状腺功能异常，包括甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进等。

44岁患者出现月经不调，如果伴有不规则出血应进行诊断性刮宫，如果是月经不规律导致，应检查激素水平，具体如下：1、不规则出血：患者阴道出血淋漓不尽，应进行诊断性刮宫，因为此年龄段容易出现子宫内膜病变，无论是良性或恶性，需通过病理检查决定治疗方法；2、月经不规律：比如患者月经周期变成数月来一次，应检查激素水平，如果是卵巢功能减退引起，同时更年期症状比较明显，比如出现潮热、盗汗、烦躁、失眠、情绪失控，需要进行激素替代治疗，可人工补充雌激素和孕激素，模仿卵巢功能缓解更年期症状；3、其他情况：如果患者只是月经周期长短不定，无不规则出血，也无临床症状可暂时观察。

月经不调大部分原因是体内分泌激素不规律，吃避孕药可以模仿月经周期激素变化，促进月经来潮。在正常有月经的情况下每个月在排卵前雌激素、孕激素水平比较低，卵泡发育导致雌激素水平达到高峰，卵泡破出后雌激素水平急剧下降，但是卵巢内形成黄体，黄体又逐渐分泌雌激素和孕激素，所以在月经前雌孕激素共同达到峰值。随着卵巢内黄体组织的萎缩，激素水平急骤下降，子宫内膜无法支撑而形成月经。月经不调通常是由于没有规律排卵导致，想要恢复排卵比较困难，可能需要促排卵治疗，可能会用到促排卵药物，但是对卵巢以后也会有影响。如果人为外用补充激素，可以解决月经不调的问题，但停药后可能会出现撤退性出血。而避孕药前半周期只有雌激素，而后半周期有雌激素和孕激素，同时由于外源性激素介入抑制内源性激素的分泌，不会产生重叠作用。

痛经最快的止痛方法是服用止痛药，而且止痛药是基本可自行购买的解热镇痛剂如芬必得，这种具有解热镇痛作用的NSAIDS类止痛药物。有痛经史且在非经期服用药物，可以通过口服短效避孕药或孕激素，从月经的第5-25天每天服用孕激素，其作用原理是抑制排卵或抑制前列腺激素的分泌，因为痛经的发生原理是在月经时分泌前列腺激素，可能会导致子宫过度收缩，子宫收缩则肌纤维会缺血、缺氧从而产生疼痛感。所以这种方法可从原理上减轻部分痛经，但在已经发生痛经时是服用止痛药，且一个月才一次痛经，所以也不用畏惧服用止痛药上瘾，而且NSAIDS类药物相对比较安全。