甄真

伤寒最严重的并发症是肠穿孔，但通常发生率不高，大概在1%-4%，好发于病程的第2-3周，即患者伤寒病情缓解、体温开始下降、症状开始减轻时，容易出现肠穿孔，此时伤寒的病理改变为溃疡期。肠穿孔的主要部位位于右下腹，是伤寒较常见的病变部位，即回肠末段。出现肠穿孔时，较重要的临床表现是突然出现右下腹疼痛，疼痛较剧烈，可以伴有大汗、呼吸急促等症状。1-2个小时后可以出现腹痛突然缓解，随之出现寒战、高热、全腹疼痛等症状。查体时可以发现腹部存在压痛、反跳痛、肌紧张，即出现腹膜炎表现，而后可以快速出现感染中毒休克表现。患者出现末梢紫绀、皮肤发花、血压下降、尿量减少、呼吸急促、脉搏增快等表现时，通常即证实出现肠穿孔。肠穿孔的诱因通常是此时开始进食硬食物，因此通常要求伤寒患者全程无渣饮食。出现肠穿孔时，轻症患者检查发现腹平片膈下存在游离气，即可以证实存在肠穿孔，轻度可以通过胃肠减压进食对症处理。但如果出现腹膜炎表现，通常需要外科手术协助进行处理，同时进行对症治疗，包括抗炎、抗休克等治疗。

肝纤维化是一个病理诊断名词，是指由于各种原因包括病毒性肝炎、酒精、药物、自身免疫等，造成肝细胞损伤，使肝细胞里胶原纤维的合成增加、降解减少，使大量胶原蛋白和纤维在肝细胞内沉积，造成纤维化的病理表现。肝纤维化是慢性炎症到肝硬化进展的必由之路，即肝纤维化的出现，预示着有慢性炎症损伤，如果继续进展就会到肝硬化。所以临床一旦出现肝纤维化，应该引起高度注意。 临床上肝纤维化的诊断手段有以下几种：一是可以通过金标准也就是做肝组织活体检查，在显微镜下看肝细胞的纤维化程度，这是一个有创检查。二是无创检查，称之为FibroScan，通过肝脏弹性来测定肝纤维化的程度，这在一定程度上可以替代肝组织病理学。三是可以通过血清里的胶原纤维即肝纤4项，来间接预测肝纤维化的程度。此外还有部分软件可以帮助计算肝纤维化的程度。 总而言之，有慢性肝炎的患者，需要检测纤维化的程度，来预测将来可能出现肝硬化的几率，同时可以通过抗纤维化治疗和病因治疗，还有保肝抗炎治疗使纤维化逆转，就避免进入到肝硬化。所以肝纤维化的诊断在临床上非常重要。

间接胆红素15μmol/L仅代表可能有胆红素代谢异常，但不一定是乙肝。间接胆红素是胆红素代谢中一项检查结果，其数值为15μmol/L。乙肝是胆红素代谢异常其中的一个原因，所以与乙肝不一定有关。不同的实验室，检测方法不同，间接胆红素的正常值亦有不同，但基本为14μmol/L，而间接胆红素15μmol/L略高，并没有太大问题，需要结合其它检测结果评判其原因。因为胆红素代谢异常可以由较多原因造成，如溶血，可以是肝细胞损伤，亦可以是胆道阻塞后引起胆红素增高。判断病人有无乙肝，通常需做两项检查，第一项要做乙肝五项检查，分为定性检查、定量检查。如果病人不知道曾是否感染过乙肝病毒，可以先做定性检查，相对较便宜，观察其加减号。如果表面抗原阳性，则需要进一步检查，如果第二项阳性(为乙肝表面抗体)，则代表有乙肝病毒保护性抗体存在，所以病人可以先做乙肝五项定性。如果表面发生阳性，则需要进一步做乙肝五项定量检查，且需要做HBV-DNA即乙肝核酸(乙肝病毒的脱氧核糖核酸)检测，从而查看有无病毒复制，只要阳性则代表乙肝病毒复制。同时如果表面抗原阳性，乙肝病毒有复制，需要到专科感染肝病科做进一步检查，从而查看肝功能是否正常。建议做B超、CT和核磁(核磁共振)，从而观察有无慢性肝炎、肝硬化，甚至更严重的表现，包括肝癌、肝硬化失代偿等。

肝炎患者的存活时间，取决于引起肝炎的原因和肝炎疾病进展程度，因人、因病而异，主要如下：一、引起肝炎的原因：1、引起肝炎的原因包括两大类，一个是感染性因素，一个是非感染因素。最多见的是病毒性肝炎，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。甲型肝炎与戊型肝炎，尤其是甲型肝炎没有慢性化，均为急性肝炎，极少数戊型肝炎可能有慢性化，但绝大多数为急性感染，通常经过1个月左右疾病可以痊愈；2、其他原因引起的肝炎，若病因明显、原病因能进行治疗的，比如伤寒、布鲁氏菌病、细菌感染、钩端螺旋体病等。如果引起肝脏损伤，原发病能够得到较好治疗，肝脏能够较快恢复；3、饮酒、酒精性和药物性肝损伤，还有自身免疫性肝病，包括原发性胆汁性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化，还包括自身免疫性的遗传代谢性肝病，包括血色病、肝豆状核变性。这些疾病存活的时间长短，根据病因能否得到较好的控制及治疗、诱因是否去除、肝脏功能能否恢复，和肝脏进展是否有肝硬化、肝功能失代偿或是否有肝功能衰竭决定。二、肝炎疾病的进展程度：1、肝衰竭：如戊型肝炎，孕妇和老年人可能病情加重，可能进展到肝功能衰竭，治疗不佳，随时均有生命危险，甲型肝炎也可以进展到肝衰竭；2、肝硬化：乙型肝炎、戊型肝炎、丙型肝炎，急性肝炎85%以上会进展到慢性肝炎，通常在20-30年可能会进展到肝硬化。一旦进展到肝硬化，患者的存活时间便有限，比如肝硬化失代偿患者，5年生存率仅有百分之十四到百分之三十几；3、肝癌：发现比较晚，没有较好的办法去治疗，可能生存期仅有3-6个月，所以需要明确疾病进展的程度。

慢乙肝是慢性乙型病毒性肝炎的简称，有以下特点：1、病程较长：通常认为乙肝病毒感染后，感染病程应＞6个月，部分病人的病程可能不明显，通常是因为乙肝病毒感染后起病比较隐性，多数病人可能早期没有临床表现，即没有症状、体征，且肝功能正常；2、出现症状：无论是轻度慢性肝炎、中度慢性肝炎或者是重度慢性肝炎，病人均可以出现轻重不等的乏力、纳差、食欲不振、厌油腻、腹胀、恶心、呕吐等临床表现。严重的病人可能会出现黄疸，表现为皮肤黏膜、巩膜发黄或眼黄、尿黄的现象。更严重的病人可能出现腹胀比较明显的现象，因此症状可轻、可重，可反复出现；3、出现慢性肝病的体征：即病人可出现慢性肝病面容，表现为面容晦暗、没有光泽，可以出现肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大，也可以出现皮肤、巩膜的黄染；4、实验室检查异常：可看到肝功能异常，病人的白蛋白降低，A、G比值倒置，即白蛋白和球蛋白的比值＜1，还可以出现ALT(谷丙转氨酶)和AST(谷草转氨酶)增高。重者可出现胆红素增高，包括直接增高或间接增高，可以出现胆碱酯酶的降低。凝血酶原活动度通常为60%-80%，可出现肝功能异常。如果行B超检查，可提示慢性肝病的表现，如光点粗糙、分布不均匀等，还可以表现为轻度的脾脏肿大，如果进行无创的肝纤维化检测，会发现病人的肝纤维化处于异常状态。

乙肝病毒携带者可以怀孕。因为乙肝病毒携带状态指病人有乙肝病毒感染，比如大三阳或者小三阳，HBV-DNA均为阳性，而且此类病人表面抗原滴度较高，e抗原滴度也较高，HBV-DNA的滴度也应该较高，但肝功能正常。在1年之内查2-3次肝功能均正常，如果有条件做肝穿，此类病人肝脏的组织学及炎症也较轻微，甚至没有炎症，基本上为正常。所以此类病人乙肝病毒感染后，对肝脏还未造成较大影响，不会表现出肝功能损伤的症状且无肝功能异常，通常可以怀孕，但需要注意怀孕后有可能造成肝脏疾病进展。怀孕后要密切监测肝功能改变，一旦出现异常，除外其他原因，需及时进行抗病毒治疗。如果在妊娠的24-28周前，肝功能均正常，可以不进行抗病毒治疗。如果在24-28周时，HBV-DNA如果＞10^6，需在后3个月进行抗病毒治疗，目的为加强母婴阻断。因为如果病毒载量较高，即使在新生儿出生后做联合免疫，即出生后12小时内注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白之后，仍然有免疫阻断失败的可能。所以现在要求对24-28周，如果为高病毒载量乙肝病毒携带者，仍然需要抗病毒治疗。可以用替诺福韦、替比夫定，用药过程中在分娩时检查HBV-DNA，如果DNA载量降低，可以停药后哺乳。如果用恩替卡韦、替诺福韦，也可以进行哺乳。如果HBV-DNA阴性，也可以与病人商量继续用药，可以用替诺福韦，所以要监测病人病毒载量变化。

对于3岁后，不知道以前是否接种乙肝疫苗，或不知道乙肝表面抗体程度时，需用发光法查乙肝五项定量，明确乙肝五项全阴，或未感染乙肝病毒，从而决定是否接种乙肝疫苗。若乙肝五项全阴，尤其表面抗体阴性，＜10mIU/ml，需要重新接种乙肝疫苗。按照0、1、6方案，进行乙肝疫苗接种，1个月后注射第2针，0.5年后注射第3针。注射后2-4个月，可以再查乙肝五项，观察抗体产生程度。若已经出现表面抗原阳性，无论是1、3、5阳，即大三阳，还是1、4、5阳，即小三阳，亦或是1、5阳。只要有表面抗体，以及表面抗原阳性，均证实已经感染乙肝病毒。此时需要查乙肝病毒核酸，排查HBV-DNA是否阳性，有无病毒复制。同时要查肝功能，进行B超检测，观察乙肝病毒感染后，肝脏有无受损以及受损程度。若存在上述问题，需要到专科医院找专科医生进行咨询、诊断或治疗。

乙肝大三阳患者，可以到综合医院挂感染科、肝病科、消化科，以感染科和肝病科为主，患者到医院后需进行相关检查。乙肝大三阳患者表面抗原、乙肝病毒e抗原、核心抗体阳性，代表体内有乙肝病毒感染。多数患者会有乙肝病毒复制，查乙肝病毒核酸HBV-DNA，大多数为阳性，代表患者体内有乙肝病毒复制，且传染性较强，需要进一步做相关检查，判断为携带者或乙肝患者。需通过肝功能检查，判断肝功能是否异常，可进行肝纤维化的无创诊断。必要时可做肝脏CT或核磁，以评判乙肝大三阳患者，为肝功能正常携带者或携带状态，或慢性肝炎、肝硬化，亦或是肝硬化失代偿、肝功能受损、肝功能衰竭，同时做甲胎蛋白和CT或B超检查，排查肝癌。合并肝癌时，较多患者早期没有任何临床表现，尤其有肝癌家族史的患者，要进行肝癌筛查，可到专科进行相关检查，由医生判断病情程度，以及是否需要抗病毒治疗和其它相关治疗。

戊肝病人的被子一般可以碰，但如果被褥被戊肝病人粪便污染，接触被褥后要注意洗手，因为粪便内含有大量病毒，防止粪便污染进食的水或食物而引起疾病传染。被褥处理时需引起注意，冲洗后被褥如果能高温消毒，需高压灭菌消毒处理，没有条件时可煮沸处理，将开水煮至100℃，水沸腾至少2-3min以上。如果不能煮沸，要经过紫外线照射，在太阳下进行暴晒。戊肝病人的传染源主要是戊肝病人和病原携带者，病毒主要存在于粪便内，可污染进口的食物、水或手，或以苍蝇作为传播媒介造成污染，即该病可通过粪-口途径经消化道传播，所以病人要注意饭前、便后洗手。另外，水源和食物污染可造成暴发流行，戊肝病毒可在体外大概能生存1周，一旦接触后，周围使用的进食器具等需煮沸至100℃，达2min以上，或用紫外线照射进行消毒，一般消毒剂均对该病毒较敏感。

乙型肝炎(乙肝)病人在感染乙肝病毒后，自然病程是从急性肝炎变成慢性肝炎，大概有80%以上的乙肝病人会变成慢性肝炎。慢性肝炎病情发展一段时间后，每年有2%-10%的病人可能会进展到肝硬化，之后每年有3%-6%的病人进一步进展为肝癌。肝癌的发生与乙肝病毒感染有较为重要的关系，如果病人有肝癌家族史，同时合并脂肪肝、糖尿病或年龄较大等危险因素，持续高滴度表面抗原和HBV-DNA，会加速肝癌发生。部分乙肝病人可以不经过肝硬化，直接发展为肝癌，一旦进展为肝癌，病死率通常较高。对于乙肝病人，尤其是患有肝硬化的病人，需定期随访。建议每3个月到医院进行随访，随访内容除检查乙肝相关指标外，还需进行甲胎蛋白、B超等检查，必要时还可做CT、核磁共振，以便早期发现肝癌。在肝癌早期，积极治疗可延长病人存活期，一旦发现病情已经进展，没有机会治疗肝癌时，病人生存期通常只有3-6个月。