甄真

乙肝疫苗的全疗程是016，即第1针接种以后，1个月后接种第2针，6个月后接种第3针。如果第1针乙肝疫苗接种后忘记接种第2针，时间超过1个月，可以随时接种第2针的乙肝疫苗，仍在6个月时接种第3针乙肝疫苗，建议按照原来程序接种。如果第1针乙肝疫苗接种后，经过2-3个月，才开始接种第2针乙肝疫苗，此时也可以重新接种乙肝疫苗。如果6个月后才接种完第1针乙肝疫苗，可以查乙肝五项看表面抗体产生的情况，如果没有经过全程注射，即使产生表面抗体，滴度也不会太高，持续时间可能不会太长。因此建议如果是6个月内，应按照原来的疗程去接种乙肝疫苗，接种完乙肝疫苗后，可以2-4个月再查抗体滴度。

乙肝表面抗体47mIU/ml，通常无需进行加强注射。但是乙肝表面抗体47mIU/ml，因为滴度并不高，所以这时再注射一支加强针并无坏处。一般乙肝表面抗体滴度＜10mIU/ml，需要重新注射乙肝疫苗，可以按照0、1、6方式进行注射。乙肝表面抗体47mIU/ml的病人，需要动态观察，若经过3-6个月再查，表面抗体滴度逐渐下降，甚至降至10mIU/ml以下，需要重新注射乙肝疫苗。若乙肝表面抗体47mIU/ml，是未完成乙肝疫苗全疗程注射之间的检查结果，需要动态观察。由于乙肝表面抗体的产生，需要完成全程疫苗注射后，2-4个月再查乙肝表面抗体，才能较准确反映对乙肝疫苗有无反应。在这期间检查，需要动态观察，若抗体逐渐增高，无需加强注射。若注射乙肝疫苗后，乙肝表面抗体仍为47mIU/ml，需要动态观察。若逐渐上升，无需再进行疫苗注射，若下降，可以进行加强注射，或＜10mIU/ml时，可以重新注射乙肝疫苗。

黄疸型肝炎属于急性肝脏疾病，通常起病会较急，患者可表现为乏力、纳差、厌油腻，以及眼黄、皮肤发黄、尿液发黄、尿液加深，有时尿液呈浓茶水样颜色。如果患者进行查体会发现其皮肤、巩膜黄染，还可发现肝脏与脾脏轻度肿大，肝区可出现压疼或叩疼，检查肝脏功能会发现肝功能异常，会出现谷丙转氨酶与谷草转氨酶的增高，可出现胆红素增高。胆红素增高以直接升高为主，也可为间接升高为主。如果进行B超检查，会发现肝脏可能存在B超下的急性改变，属于急性黄疸型肝炎。急性黄疸型肝炎的病因较多，不同病因其预后也存在差异，常见为病毒性肝炎，包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型，均可引起急性黄疸型肝炎表现。但以甲型、戊型肝炎多见，预后也较好，而乙型肝炎与丙型肝炎易慢性化。除上述肝炎病毒外，还有其他原因可造成黄疸型肝炎，如EB病毒、巨细胞病毒，以及伤寒引起的中毒性肝炎等。还有部分肝炎属于其他原因造成的疾病，此时肝脏属于损害器官，如成人水痘、成人麻疹等，此外还有药物、自身免疫、遗传代谢疾病均可能引起黄疸型肝炎的表现。

乙肝病毒DNA是阳性，肝功能正常以下几种情况需要抗病毒治疗：1、如果患者年龄>30岁，做肝组织穿刺看肝组织是否有炎症和纤维化的改变，如果炎症在二级以上，纤维化在二期以上，此时需要抗病毒治疗；2、如果患者有乙肝、肝硬化和肝癌的家族史，年龄超过30岁，即使肝功能正常，HBV-DNA阳性也需要抗病毒治疗；3、如果乙肝患者肝功能虽然正常，但已经到肝硬化代偿期的阶段，患者肝功能正常，此时需要进行抗病毒治疗；4、如果患者不做肝穿，年龄>30岁，可以做无创肝纤维化检查。如果值相当于肝脏纤维化分期二期以上，此时也需要抗病毒治疗；5、患者如果合并肝外表现，比如常见的合并乙肝相关性肾病，此时也需要抗病毒治疗。

如果患者的丙型肝炎定量检测<15IU/ml，目前认为体内丙型肝炎病毒已经消失，但是具体丙型肝炎是否治愈，需要根据患者选择治疗丙型肝炎的方法，以及检测的丙型肝炎核酸的时间进行判断。目前的检测技术和检测方法可能有限，所以丙型肝炎核酸定量检测的最低检测值是15IU/ml。如果患者坚持服用DAA药，并完成12周的疗程之后继续观察12周或24周，如果血清里的HCV2a仍然<15IU/ml，才能证明患者已经治愈。但后期需要进行随访，1年之内每3个月要测量1次丙型肝炎核酸，1年后可能每半年要测量1次丙型肝炎核酸，通常观察到3-5年，如果患者没有出现反弹，通常才能说明患者完全治愈目前常用治疗丙型肝炎的口服药也称为DAA药，包括针对NS3/4A，即丙型肝炎病毒的3个不同的靶点，以及针对NS3/4A的蛋白酶抑制剂，还有针对NS5B、NS5A的药物。通常要求患者用药在12周，因为抗病毒疗效较好，一般用药在1周或者半个月左右，就能达到丙型肝炎核酸在15IU/ml以下，无法测量发现。但是此时并不预示患者完全治愈，要完成药物治疗的整个疗程，而整个疗程至少为12周。部分没有肝硬化的患者，或者肝纤维化较低的患者，可能使用8周即可，但是多数患者的治疗疗程都为12周。

丙肝进入人体之后1-3周，可以在血清里查到HCV-RNA，只要RNA阳性，就具有传染性，而且比重越高，传染性越强。丙肝通常通过以下几个途径传播：1、血液传播：大部分的丙肝都是在1993年之前，输过血或者献过血，特别是单采浆，有一个人感染，就会感染。现在国家对血源进行严格的筛查，目前通过血源感染的病例，越来越少；2、性传播：夫妻之间的性接触传播，如果是艾滋病的病人、性滥交，或者是同性恋，传播几率就大，夫妻之间的传播几率，相对要小；3、母婴传播：母亲是丙肝核酸阳性，可以通过胎盘、产时的皮肤破损、黏膜破损传给胎儿。如果是合并艾滋病的病人，母婴传播率比没有艾滋病的母亲，传播要高20倍；4、接触传播：通过破损的皮肤黏膜传播，消毒不严格的医疗途径，比如针刺、穿刺、针灸、注射等。如果器械没有严格消毒，不是一次性的器械，都可能传播。还有静脉吸毒、纹身、修脚或者刮脸，如果消毒不严格，都可能引起传播。

丙肝弱阳性即丙肝抗体弱阳性，通常可能有以下几种可能：1、在丙肝病毒感染早期，病毒抗体可能是弱阳性。但随着时间延长，抗体滴度会逐渐增高。因为丙肝病毒感染体内后，抗体产生需要一定时间，一般是在2周以上，或到1个月，最长可以到3个月，才可以出现阳性。此时采集血液，可能会出现弱阳性，解决办法是需要动态观察以及根据病情而定。如高危人群有感染可能，要同时查体内有无丙肝核酸，即HCV-RNA，因为出现几率比丙肝抗体早，一般感染后1-3周，即可出现阳性，判断体内是否已经感染丙肝病毒；2、经过抗病毒治疗后，可能部分病人抗体滴度会下降，呈弱阳性。但可能会持续较长时间或持续终身，不代表抗病毒后病毒复发，只代表感染丙肝病毒。因为丙肝病毒抗体，即抗-HCV没有保护性，不代表体内对丙肝病毒有免疫力，只代表感染过丙肝病毒。所以有无传染性、病毒是否复制，要查HCV-RNA；3、弱阳性可能是体内其他因素干扰导致，称为假阳性。某些疾病可能会干扰，如免疫相关疾病，包括红斑狼疮、类风湿性关节炎，或其他风湿免疫病。还有一些免疫功能紊乱疾病，可能会影响丙肝抗体产生，所以这时需要进行其他相关检查。另外，要复查、动态观察丙肝抗体滴度，以及证实是否为真正丙肝病毒感染，要查HCV-RNA，明确是否为真正的丙肝抗体阳性，是丙肝病毒感染。

丙肝全称为丙型病毒性肝炎，丙型肝炎病毒感染后可以进行丙型病毒性肝炎核酸检测，也称为HCV-RNA检测，以及丙型病毒性肝炎抗体检测。丙型肝炎病毒进入人体之后的大概1-3周，丙型病毒性肝炎核酸检测结果可以呈现阳性，一旦丙型病毒性肝炎核酸结果呈现阳性，证明已经感染丙型肝炎病毒。丙型病毒性肝炎抗体出现相对比较晚，至少2周以后，绝大多数患者在1-3个月才出现阳性。丙型病毒性肝炎类型不同，患者的表现也不同，具体情况如下：1、急性丙型病毒性肝炎：部分患者受到丙型肝炎病毒感染之后，可以出现急性黄疸型肝炎，患者表现为发热1周，发热后可以出现黄疸，皮肤、巩膜黄染，尿黄、眼黄。出现肝功能异常，肝脏、脾脏增大，存在肝功能异常，转氨酶增高等症状。此类患者经过保肝治疗或者休息之后，一般病程1个月左右，肝功能可以完全恢复。2、慢性丙型病毒性肝炎：大多数患者受到病毒感染后，大概85%-90%患者会转变成慢性丙型病毒性肝炎，也被称为沉默杀手。患者可能感染之后的20年没有出现相关症状，肝功能正常，或者存在轻度异常，患者可能进行体格检查时，不经意间发现肝功能异常，或者发现肝硬化、肝癌等更加严重的病变。患者查找病因，可能存在不洁输血史等原因。患者如果存在可疑输血等不洁的医疗途径等高危行为，要及时检查丙型病毒性肝炎核酸和丙型病毒性肝炎的抗体，核酸出现早，抗体出现晚。丙型病毒性肝炎目前没有疫苗，因此患者感染后，无法通过接种疫苗预防丙型病毒性肝炎发病，如果发现丙型病毒性肝炎核酸阳性，患者需要进行抗丙型肝炎病毒治疗。

目前治疗丙型肝炎的药物，通常包括以下几种：一、干扰素加利巴韦林：干扰素包括长效干扰素和普通干扰素，是过去常用的治疗方案。但是治疗时间较长，一般在1年以上，而且不良反应较多，目前已经很少使用。二、DNA药：1、索磷布韦维帕他韦：商位名为丙通沙。属于泛基因型药，不管什么基因型，不管患者是否出现肝硬化，或者肝硬化代偿和失代偿，患者都可以使用既可以不基因分型，且副作用较小，用药疗效较好。只要是核酸丙肝的核酸HCV-RNA阳性就可以使用。但是医保报销只限诊非1B型丙型肝炎，1B型丙型肝炎不能报销；2、索磷布韦来迪派韦：商品名为夏帆宁，是国家批准只针对基因1型用药，也是对各种类型包括慢性肝炎、肝硬化、肝硬化失代偿都可以使用。但是肝硬化时代偿的患者，可能需要延长疗程，12周疗程可能不够，延长到16周或者24周，或者要加用利巴韦林。同时12岁-17岁的患者也可以使用；3、艾尔巴韦格拉瑞韦：商品名为泽必达，也是批准用于基因治疗。DNA药即抗病毒的药物，属于口服药，使用非常简单，一般疗程为12周左右，主要针对丙型肝炎病毒的3个治疗的靶点，即NS3/4A、NS5B、NS5A。

通常狂犬病发病到死亡的时间为6-7天，患者一旦发病，病死率为100%。狂犬病发病分为三个时期，第一期为前驱期，持续时间为2-4天，第二期为兴奋期，持续时间为1-3天，第三期为麻痹期，持续时间为6-18个小时。因此患者发病后整体生存期为6-7天，狂犬病分期主要情况如下：1、前驱期：该阶段患者始终意识清楚，主要表现类似于普通感冒，如出现低热、头疼、头晕。很快会对声、光、水的刺激敏感，出现喉头发紧等特异性表现。部分患者在已经愈合的伤口和伤口神经支配区出现疼痛、麻木、瘙痒或蚂蚁爬样的感觉，通常预示已经进入狂犬病的发病期；2、兴奋期：主要表现为恐水、怕风，受到水、风的刺激后易出现咽肌痉挛。如果痉挛刺激到呼吸肌，患者可出现呼吸困难、缺氧，以及多汗、流涎、血压增高、心率增快等症状；3、麻痹期：患者可迅速进入昏迷，出现呼吸循环衰竭、迟缓性瘫痪等表现。