王晖

所谓肺的微创手术是指胸腔镜手术，以前传统肺部手术是开胸做，有的需要取一段肋骨，术后病人的创伤非常大，痛苦程度非常重。现在胸腔镜技术，主要是在皮肤里面打几个孔，将手术器械和摄像头通过孔伸到胸腔里面来进行手术。对于老百姓来讲，表面上看几个孔确实是微创，但实际上在里边做的时候，与开胸做的手术操作步骤和程序一样，也会有出血、牵拉刺激，甚至其他严重的并发症。因此这类手术即使是微创手术，麻醉方式也需要全麻。因为肺部手术对人体影响比较大，局麻根本达不到镇痛的效果，同时在气胸状态，病人处于清醒的状态下，会产生严重的呼吸困难，所以必须要全麻。手术需注意遵守全麻术前的一些常规，比如术前6小时以上禁食水，早上起来空腹，包括术前胃肠道准备，和其他专科准备。

结石手术的麻醉方式主要是全麻，因为有的结石手术位置比较高，要求的平面比较高，所以只能是全麻，才能保证术中的病人在舒适的情况下进行手术。结石手术的注意事项主要是考虑以下方面：1、麻醉药的代谢情况：如果结石比较大，会造成肾功能的改变，大部分麻醉药物是通过肝、肾来进行代谢，如果肾功能差到一定程度，要考虑到麻醉药物的代谢情况，有可能会造成术后的苏醒延迟；2、注意保温问题：在做肾移植过程中，需要不断的输入一些液体到输尿管或者肾脏，在这过程中会带走部分体内的热量，术中还要注意保温的问题，否则这部分病人术后可能会出现很严重的寒战；3、预防感染：在取石或者是碎石的过程中，通常伴有脓性分泌物的排出，有可能会造成逆行性感染，即术中见到有的病人会出现严重的高热，严重者会出现感染中毒性休克。如果术前或术中没有及时去治疗，会造成术后的致命性打击。临床上有病人因为感染性休克出现生命危险，或者出现术后的大面积脑梗。所以结石手术主要是注意保暖，预防感染，以及全麻手术期间的注意事项，都需要留意。

心脏瓣膜手术一般是在全麻下进行，因为手术过程中需要体外循环转机来进行，手术过程需要将心脏打开，在内部进行瓣膜吻合手术。所以在此过程中，要保持在心脏静止情况下来进行操作，因为都是比较精细的操作，会涉及心脏停跳和心脏复跳的问题。除此因素外，术中体温保护，包括心脏复跳后的做功情况，都需要进行严密监护和药物治疗。比如复跳成功与否，手术医生是很关键的因素，麻醉医生是另一个关键因素，因为复跳过程中需要给予特殊药物来刺激心肌，让心肌收缩力增强，心排量增加，使心脏统一工作。另外，凝血机制的调节也需要麻醉医生来进行监护和用药治疗。还有术中复跳后容量的治疗，因为复跳后心脏的容量变化，有时输液量也会对患者造成致命的打击，还有其他复杂的因素。

打麻药分为2种，即局麻药和全麻药，不论是哪种方法的副作用，都有一定的预防措施和流程。副作用具体如下：1、局麻药：顾名思义就是打在局部产生镇痛效果的药物，在局部注射时有可能产生过敏反应，因为打局麻药过程中病人是清醒状态，有不舒服可以随时交流。如果手术范围附近有血管分布和走行，有可能在打局麻药时，这一部分药物会吸入血管或直接误入血管，产生局麻药中毒的情况，根据医生经验或操作流程可以避免；2、全麻药：在给药的过程中，因为有个体差异，有的病人按照正常剂量给药，可能对药比较敏感，会出现血压一过性降低。因为全麻进入手术室以后，病人常规使用心电、血氧和血压的监测，出现血压过低，当时就可以察觉，可以给予升压药或者其他措施。另外，术后有的病人对某一类的药物比较敏感，会出现恶心、呕吐的情况，可以在手术过程中或者手术开始前，常规给予止吐药物，尽量减少术后恶心、呕吐的发生率。

全麻支气管镜检查有一定风险，主要是因为麻醉药会抑制呼吸，一般通过静脉点滴给药，在保证病人能够自主呼吸的前提下，进行气管镜检查，同时共用气道。因为它要从口腔或者鼻腔下管到气管做检查或治疗，在下管过程中会引起气道自主收缩，同时会造成通气功能障碍，加上麻醉药影响，可能术中的最大风险就是术中低氧血症的发生。进行支气管镜检查的过程中，会有呼吸、血压等生命体征的监测，如果出现症状都能提前察觉，有预防措施。虽然如此，术中气道风险较大，尤其是气道狭窄、气道肿瘤的病人术中一定要特别小心，术前要和病人交代好。但是如果这类病人不做麻醉，清醒状态下进行气管镜检查，会很难受，病人耐受度也会很差，甚至无法进行，所以还是建议在全麻下进行气管镜检查或者治疗。

就药理特性而言可待因属于阿片类麻醉药物，临床应用中不作为主流麻醉药而是边缘辅助药物。主流麻醉药主要发挥镇痛和镇静作用，而可待因在临床中是主要用于呼吸科防止患者剧烈咳嗽的药物，同时还可抑制纤毛运动，作为麻醉的辅助用药进行辅助镇痛。阿片类药物的主要特点在于镇痛，但其明显缺点是成瘾性，因而从药典和药理学角度而言，18岁以下不建议使用此类药物。另外存在肺部感染的患者也不建议应用，因为此类药物的主要功效是抑制咳嗽反射，若存在肺部感染通常建议患者将气道内的痰液尽量咳出，而使用此类药物势必会影响咳嗽反射而导致痰液无法排出，进而导致患者无法减轻感染症状甚至还会加重相关的气道并发症发生率。因此，可待因仅属于边缘麻醉药而非主流药，临床麻醉科医生仅用于辅助镇痛，患者应用前需掌握其相应的禁忌证和适应证，不可将其盲目用于镇痛而忽略其成瘾性或抑制咳嗽反射的效果，否则可能产生严重的副反应或并发症。

打麻醉会疼，但是不会很疼，分为以下几种情况：1、局部麻醉：如小的脂肪瘤、皮下痣切除等，在局部麻醉下病便可以进行。局部麻醉选用的针比较细，和静脉注射的疼痛程度相差不多，痛感较小，可能还没感到疼痛，麻醉便产生效用。所以在整个手术过程中，基本上也不疼。如果疼，就是打麻醉穿刺过程中会有点疼；2、半身麻醉：半身麻醉需要侧卧位，在后背脊柱附近进行麻醉穿刺。由于针比较粗，疼痛程度可能稍大，但是做操作之前，也会进行局部麻醉，尽量在患者舒适的情况下进行操作，可能会稍有疼痛、发胀、发酸的感觉；3、全身麻醉：是通过静脉点滴给药，以达到效果。患者感觉到疼痛的情况，是麻醉药本身会对血管产生刺激，同样在静脉给药时，会局部给予稍微的局部麻醉药。在麻药起效后，注射正式的全身麻醉药。另外在注射的过程中，会尽量保持速度，缓慢地注入药物，尽量减少药物对血管的刺激。打麻药的过程中，不管哪种麻醉方式都会疼，但是会尽量控制在病人所能够承受的范围内。

全身麻醉最严重的并发症是术中出现神经系统缺氧，严重的情况下，有可能造成不可逆损伤，成为植物人状态，类似煤气中毒。在麻醉过程中，因为全麻状态是病人处于睡眠状态，既不能说、也不能看，是一种无意识状态。此种状态下，病人的术中生命体征完全由麻醉医生来看护。通过一系列病人需要保护的监测，比如血压监测、心电图监测、其他镇静监测，来保证病人各个指标都在安全和正常范围内。尤其是血氧饱和度监测，因为术中体位变化，有的骨科手术是采取俯卧位。全麻病人主要是通过气管插管连接到呼吸机上，通过此途径来输入给药，保证正常的机器的氧供和氧合。俯卧位有可能会造成气道通气中断或者通气障碍，比如在此过程中，有可能气管会脱出，密闭状态变成开放状态，也就不能进行有效通气。如果医生长时间没有发现，会造成缺氧，轻则为植物人，重则死亡。病人无需担心，医生都会有相应的监测，且麻醉医生对每台手术的特点都了然于心，会尽可能减少严重并发症的发生。

常用的静脉麻醉药主要有以下三大类：1、镇静类药物：主要是安定类，比如平时睡眠不好服用的安定(地西泮)，包括咪唑安定，主要是预防焦虑导致血压过高，或焦虑产生对手术的抵触心理。还包括丙泊酚，俗称小牛奶，是临床常用的镇静类药物，给药以后可以很快发挥作用，保持非常有质量的睡眠状态；2、镇痛类药物：提供术中和术后完善镇痛效果的药物，主要是阿片类药物，常见的就是芬太尼，以及目前已不使用的杜冷丁、吗啡类药物，都属于镇痛类药物。目前新型的阿芬太尼、舒芬太尼和芬太尼，都是起效比较快、效果比较确切、术后代谢比较快、并发症较少的药物；3、肌松类药物：使肌肉松弛，能够为手术医生营造很好的手术视野。

全麻一般是指全身麻醉，是比较安全的一种麻醉方式，基本都能清醒，除非在术中出现严重的并发症，具体如下：1、术中大出血：长时间处在低血压或低灌注状态，神经系统产生损伤，出现不可逆的损伤，可能会保持睡眠状态，无法清醒过来；2、血栓脱落：手术过程中血栓脱落，造成脑梗死，这种情况属于神经系统损伤，可能很长时间才会清醒过来；3、深低温停循环：在特定手术过程中，如肺动脉取栓手术，需要深低温停循环，术中要进行脑保护措施。如果病人高龄，深低温停循环时间比较长，脑保护做得不到位，术后病人可能会延迟苏醒，很长时间都不会醒过来；4、术中缺氧：还有极特殊情况，如术中缺氧。由于各种原因，呼吸机未确保氧气100%进入病人体内，或术中出现脱管现象，即气管插管与呼吸机连接管路脱节，没有及时发现。脑缺氧时间过长，造成神经出现严重的不可逆损伤，则病人会终身处于植物人状态。但是这种情况的发生率非常低。目前监测很全面，基本不会发生这种情况。