王丹妮

耳鸣的检查在临床中比较困难，因为涉及的疾病较多，鉴别诊断也比较复杂，具体检查如下：1、询问病史：询问耳鸣出现的时间，是否伴有其他症状，以及耳鸣性质等；2、耳道检查：部分耳鸣是由于外耳道阻塞或者耳内异物引起，通过耳道处理，耳鸣能够得到改善。如果由于中耳炎症引起耳鸣，如果鼓膜完整，透过鼓膜可以看到耳内变化，如果鼓膜已经穿孔，可能是由于中耳炎急性发作引起；3、听力学检查：是否伴有听力下降，以及听力下降的性质和两侧听力的差别；4、影像学检查：比如CT、核磁共振，需要检查耳鸣有无明显变化，是否为新生物或者肿瘤引起的耳鸣；5、耳鸣匹配检查：部分耳鸣治疗需要明确耳鸣性质，检查耳鸣频率和响度，所以需要进行耳鸣匹配检查；6、其他检查：如果是单纯耳鸣，可能需要评估耳鸣造成的困扰，如果较大，可能需要进行针对耳鸣的治疗。

慢性外耳道炎本质可以自愈，正常情况下如果没有免疫力低下或者糖尿病，健康皮肤具有屏障功能。部分理化因素会刺激外耳道皮肤，破坏外耳道皮肤屏障功能，最大的刺激就是潮湿。如果外耳道经常进水或经常点药，外耳道皮肤始终泡在湿气里，不利于皮肤自我清洁。另外，经常挖耳朵的患者经常用锐物、指甲、棉签用力去掏耳道，由于耳朵皮肤较薄，大概只有手背皮肤的几分之一，所以即使用棉签清理，都有可能会造成皮肤损伤。当表皮出现损伤时，皮肤自我清洁能力和屏障功能也会下降，这时可能不利于外耳道炎症自愈。平时注意用棉签轻柔进行清洁，把里面的脏东西掏出来，同时如果耳道里面进水，可以用扇子或者吹风机将耳道扇干，使耳道保持干燥，可以加快外耳道炎愈合。如果有条件，还可以进行外耳道理疗，用红外线、超短波、微波理疗，也可以加快慢性外耳道炎自愈。

外耳道炎的患者在晚上耳部疼痛更加明显，主要原因是由于人体的生物钟在晚上准备休息时，交感神经张力下降，而迷走神经兴奋。当迷走神经兴奋时，痛阈则会下降，即同样的疼痛，当迷走神经兴奋导致的痛阈下降时，患者会感觉更加疼痛。所以白天晚上的交替，实际上并不是外耳道炎的疾病存在波动，而是由于患者感觉疼痛的阈值存在波动，所以患者自觉晚上疼痛明显。另外，患者因为白天有各种各样的事情，可能会分散注意力，因为外耳道炎的疼痛通常不是特别剧烈。所以当外界有其他事情分散患者注意力时，可能会忽略耳朵疼痛，显得疼痛不明显。当晚上准备休息时，并无其他干扰注意力的事情，所以患者的注意力可能更加集中在自己的感受上，感觉外耳道炎的疼痛更加明显。实际上此时患者病情没有波动，只是感觉存在波动。建议此类患者在白天门诊的时间尽量到医院进行诊断和治疗，避免拖到晚上造成夜间疼痛。

耳膜穿孔如何医治，需要根据引起耳膜穿孔的原因而定，具体分析如下：1、外伤：比如掌击伤、气压伤等，造成急性耳膜穿孔，没有耳朵流脓的病史，通常经过保守治疗后，耳膜可以愈合，需要观察1-2个月。如果在1-2个月，耳膜有明显愈合倾向，只要不感染，基本能正常愈合；2、慢性耳膜穿孔、中耳炎症：3个月后仍然不能愈合，可能需要进行手术治疗，可以在耳内镜、显微镜下，取自体筋膜，对耳膜进行修复，成功率较高。耳膜穿孔之后，容易造成细菌感染，如果患者反复出现细菌感染，可能会造成听力持续下降，耳膜不容易成活。如果出现耳膜穿孔，观察2-3个月，如果没有明显愈合倾向，应该到医院进行检查和治疗。在观察、等待期间，应该注意预防耳朵的感染，避免耳内点药、进水，预防感冒，防止由于穿孔后继发感染，造成耳膜不愈合。

外耳道疖肿通常是外耳道毛囊感染所致，若患者自身并无糖尿病等基础疾病，也未应用免疫抑制剂等影响免疫力的药物，多数患者外耳道疖肿在3-5天便出现明显自愈倾向。由于人体皮肤自身具有屏障功能，在保持耳道通畅不进水且通风良好的情况下，3-5天便有明显好转。若未好转反而出现明显加重趋势，患者可服用二代头孢等口服抗生素辅助治疗，多数可在1周内好转。对于服用抗生素2-3天后仍未好转的患者，建议到医院进行检查。医生将疖肿挑开排脓后再配合抗生素治疗，1-2周可明显好转。若未好转则需进行彻底检查，排除是否存在耳道结构问题或患者自身隐匿糖尿病，以及其他不利于伤口愈合的疾病等。

胆脂瘤类似肿瘤，但不是肿瘤，胆脂瘤彻底清理干净后，通常就不会出现其他的破坏，不会如真正的肿瘤一样，会出现淋巴结转移，或者全身远处转移，只是会出现局部的破坏和播散，所以清理完胆脂瘤后，患者无较大异常。但是胆脂瘤实际上，是正常的上皮组织嵌到不该出现的部位形成，所以胆脂瘤最大的问题跟肿瘤一样，就是会出现复发。尤其是中耳胆脂瘤生长的位置周围，都有比较重要的结构，不能如普通的表皮长痣，或者在表皮长瘤一样，做到周围视野没有阻挡的清除。通常胆脂瘤的切除手术，都在显微镜下进行，既要将胆脂瘤清除干净，又要保留一些正常组织。比如听骨和耳道结构要尽量保留，还有胆脂瘤周围有可能会出现，管理面部运动的神经和面神经，都尽量不要破坏，或者不能破坏。另外，胆脂瘤可能会在比较狭小的洞隙中延伸生长，确实有可能在显微镜看不到的部位，有少量残留，而造成复发。所以患者手术后也要定期复查，观察有无出现复发，再评估是否需要进行二次手术。

胆脂瘤和耵聍是完全不同的两种病变，二者之间也不会相互转化。但是因为都是发生在外耳道，所以有时会出现混淆，或者部分外耳道胆脂瘤的患者，在胆脂瘤外侧，会出现一层耵聍，所以患者最开始去医院就诊时，只看到耵聍，当清理一段时间后，才会发现里面深藏的胆脂瘤组织，所以部分患者就会觉得是耵聍变成胆脂瘤。外耳道里特殊的汗腺称为耵聍腺，分泌出的干片状或油膏状分泌物被称作耵聍，并不是自体组织，而且耵聍不会造成骨质的破坏，也不会造成感染。患者如果出现耵聍时，可以通过简单的冲洗，清理干净即可。胆脂瘤为上皮的异常增生角化物脱落堆积形成，状态类似肿瘤，并且局部会逐渐增大，当增大到一定程度时，会压迫周围的组织，造成骨质吸收。另外胆脂瘤的中央核心实际上是小的感染灶，随着骨质破坏，感染可能还会带到骨质破坏的部位，造成周围软组织的感染，类似肿瘤扩散一样，严重的情况下患者可能需要手术才能取出。

鼓膜内陷本质只是现象，并不是疾病。部分鼓膜内陷没有任何症状，可以不用担心，也不用治疗，但建议去医院进行简单检查，观察鼓膜内陷的位置和长度，具体情况如下：1、鼓膜后上方是鼓膜最薄弱环节，如果此处发生内陷，有可能会有引起较严重的中耳炎，也叫胆脂瘤性中耳炎。此时应该积极配合医生进行定期检查，甚至有可能需要做CT检查，观察是否已经有胆脂瘤形成。如果已经形成，但不伴有听力下降，有可能需要进行手术治疗；2、如果前下方鼓膜即鼓膜紧张部发生内陷，还可以进行持续观察，因为此处鼓膜较韧，虽然出现内陷，只要没有和深部结构发生粘连，大多数对听力影响较小。这时有较简单的方法来进行自我调整，即每天早晨用手捏住鼻子，同时嘴巴紧闭，往耳朵里吹气，如果耳朵有膨起来的感觉，说明咽鼓管功能正常。这时每天鼓1-2次或者隔天鼓1-2次，让鼓膜始终处于膨隆状态，不要继续深陷，造成深方粘连，一般不会有严重影响。如果同时有鼻腔、鼻窦炎症时，应先控制鼻腔、鼻窦炎症，再进行鼓气治疗，可以防止鼓膜进一步内陷而最终影响听力。

外耳道出现疖子，大部分人可以自愈，但根据不同患者自身抵抗力大小、疖子顽固程度等判断，常见情况如下：1、患者抵抗力：外耳道皮肤表面有较丰富的毛囊、毛发，当毛囊受到阻塞时可能会引起发炎，类似身体或脸部皮肤出现的疖子，患者局部可出现红、肿、热、痛、包块等症状。如果皮肤表面相对较为健康或患者抵抗力较好，炎症通常可以得到控制，部分情况下不会形成脓肿。而早期肿痛包块也会逐渐消退，直至剩余一个白头，当白头脱落后疖子也随之痊愈。部分患者自身抵抗力有限，如免疫性疾病、曾使用抑制剂类药物患者，或未得良好控制的糖尿病患者等，可能需借助外力以消退炎症，如口服、局部使用或静脉注射抗生素进行治疗；2、顽固程度：如果疖子较严重，属于菌力顽固型，或疖子较大而形成局部脓肿时，患者需要到医院切开脓肿进行排脓，再配合药物治疗以达到迅速控制炎症之效。

宝宝的耳朵通常在出生后7-8周逐渐定型，也是耳廓无创矫正的时间窗。宝宝如果出生后耳廓较卷较皱，通常无需过度担心，大概有1/3-1/4的宝宝，在出生后1周内可以有一定的改善，两侧耳朵就趋于对称。如果1周内，还没有明显改善，可能确实需要无创矫治。以前的老方法主要是捋耳朵、捏耳朵或拿棉花垫耳朵，而目前可通过戴无创矫治的支具进行塑形。耳朵塑形的治疗窗，通常在宝宝出生7-8周内，效果都较好。因为宝宝身体里有妈妈的雌激素残留，而雌激素含量较高时，耳廓软骨较软，可以通过物理办法进行矫正而不用开刀。如果到生7-8周后，体内的激素逐渐被代谢，此时耳廓逐渐变硬，随后逐渐定型，后续再做耳廓的无创矫治难度较大，效果也相对较差，可能需要开刀进行整形手术。耳廓生长有两个峰值。通常宝宝的耳廓要到7-9岁左右，才能达到基本的成人水平，另外在50-60岁，随着皮肤松弛、脂肪缺失，耳廓的形态又有变化。