李杰

讲解医师：李杰  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院胸外科
食管癌的并发症比较多，最多的并发症是术后的吻合口瘘，早期漏病人生命有危险，食管癌术后可以出现肺部感染、肺部并发症。有研究报道，认为食管癌术后肺部的并发症，比肺手术的并发症发生率还高，食管癌术后的心律失常发生率也是很高的，术后吻合口的肠功能紊乱、吻合口狭窄，这些并发症都存在。

风心病最易受累的瓣膜由病变特点、性质决定。风湿性心脏病主要由于风湿热导致心脏炎症，所遗留的心脏瓣膜病变导致的，最容易累及的瓣膜是心脏二尖瓣，这一类的病人，大概占到风湿性心脏病患者的40%左右，尤其常见于年轻人，20-40岁的青年人，女同志要比男性要多，比例大概为2:1。其次可以见到主动脉瓣狭窄，比较少见的是三尖瓣狭窄，还有极少部分的患者是肺动脉瓣狭窄。最容易受累的瓣膜是跟病变机制相关。因为二尖瓣狭窄、心脏炎症是由一种溶血性链球菌引起的免疫反应，会侵犯到与心脏瓣膜结构相似的结构上，相似度最高的就是二尖瓣，所以累及二尖瓣是最显著的。

风心病不仅仅会损害心脏瓣膜本身，同时由于心脏瓣膜损害，会引起心脏及其它脏器一系列病变，最先影响到的是心脏本身。由于二尖瓣狭窄会导致心脏泵功能受到影响，会出现心力衰竭，这是最常见的并发症之一。由于瓣膜狭窄会导致心房压力增加，会引起心房颤动，也就是房颤，会导致心脏节律不齐，会进一步加重心衰的发展。同时由于瓣膜狭窄，心房压力增高，尤其是左心房最先升高，影响肺循环向心脏血液循环，会出现肺动脉高压，会出现肺淤血，导致肺水肿。肺循环压力进一步增加还会导致肺静脉压力增高，可以使患者出现咳嗽、咳血等。 由于二尖瓣狭窄会导致体循环、肺循环血液循环减弱，引起肺循环和体循环栓塞，尤其是二尖瓣狭窄导致房颤、左心房血栓会大大增加，可以导致脑栓塞。

风心病二尖瓣狭窄治疗根据不同阶段选用不同药物。虽然目前没有任何药物可以使二尖瓣狭窄复原，恢复到正常生理结构，但在不同阶段应用不同药物，可以显著地改善症状，缓解病程进展。二尖瓣瓣口面积正常是4-6平方厘米，当在2平方厘米狭窄时可以出现轻度症状，当狭窄到1.5平方厘米以下，甚至是1平方厘米，即中重度狭窄时，可能会出现一系列心衰症状。可以通过应用利尿剂、中药辨证应用温阳利水等药物，减轻心脏负荷容量，改善二尖瓣狭窄导致的心力衰竭症状和二尖瓣狭窄导致的体循环、肺循环栓塞。如果出现房颤，可以用抗凝药物，防止由于二尖瓣狭窄导致的房颤，产生血栓的进展，预防血栓形成。

风湿性心脏病患者，经常可以出现感冒、咳嗽。风心病患者合并咳嗽时，需鉴别咳嗽是单纯因为感染引起，还是出现心力衰竭。因为在风湿病心脏患者中，由于肺循环系统压力增高，可以让患者出现干咳，带白痰，但是在感染时可以出现脓痰。活动量增加，耗氧量增加，会引起咳嗽显著变化，这类咳嗽要警惕是否存在心衰。所以对于这类患者，一定要到医院就诊，明确咳嗽是否存在心力衰竭。如果存在心力衰竭，在治疗感染、止咳同时，一定要加用改善心功能药物。这样才能安全、有效治疗感冒、咳嗽，而不能仅仅当作，普通上呼吸道感染治疗。

风心病的严重程度，主要跟风湿性心脏病瓣膜病变程度相关。以最常见的二尖瓣狭窄为例，当二尖瓣狭窄面积，在2平法厘米以上时，基本没有明显症状，当狭窄到1.5-2平法厘米轻度狭窄时，可以出现相关症状，比如呼吸困难、咳嗽、咳血等症状。随着瓣膜面积狭窄到1-1.5平法厘米，甚至1平法厘米以下，就会出现严重症状，可以出现显著的呼吸困难。甚至出现夜间呼吸困难、端坐呼吸、严重咳嗽、咳血等症状。甚至会影响到相关并发症产生，比如心力衰竭、肺动脉高压以及心房颤动，还有体循环、肺循环栓塞等这一系列，都会出现严重风湿性心脏病的程度。所以风湿性心脏病的严重程度，与瓣膜病变程度相关。

支气管扩张手术，以前都是直接开胸做手术，切15-20cm的胸部切口，再做相应的探查，根据CT确定是哪个肺叶，就切除哪个肺叶。随着胸外科微创技术的发展，以前是胸腔镜开三孔及单孔操作，现在都是做单孔手术，只要术前诊断是哪个肺叶，就可以做相应的肺段或者肺叶的精准切除，尽可能地保留患者健康正常的肺组织，切除病损的肺组织。通过这样切除，患者能够保留更多的正常的肺组织，且缓解其症状，所以病人可以获益较多。

支气管扩张术后如果复发了，要根据具体情况来采取措施。病人复发最好做CT明确复发的部位，还可通过相应症状来判断。如果病人反复有大量的咳血，则需要后续的处理。后续的处理可以通过CT作出初步判断，然后找介入科看能不能做造影，找出相应血管的栓塞，通过微创的处理解决问题。如果通过以上处理还是解决不了问题，且病人咳血重或者症状重，则需要再次开胸或者微创手术处理。

支气管扩张如果其扩张的范围很局限，不是多叶的扩张，这种局限的支气管扩张，通过术前精准的定位、手术中精准的肺叶或者肺段切除，患者能够完全治愈。但是对于多叶的支气管扩张，相对比较麻烦。因为不可能把几个肺叶都切除，此时就需要内科保守治疗。 内科保守治疗就是病人出现炎症反应时抗炎、化痰，出血时就给予止血药，有些患者还可以请介入科会诊，判断其出血点在哪，通过相应的血管栓塞，也可以起到治疗的作用。但是对多处的病变的支气管扩张，治疗效果通常不是太好。

支气管扩张手术后是否会复发，往往跟病变术前的判断准确程度有一定关系。术前如果判断不是太精确，切除的部位没切够，就可能造成复发。支气管扩张是何种原因引起，目前病因不明确。病人把原来支气管扩张的部位切干净了，后续的还有没有再发病，都没法判断。一般只要切除干净，病人症状有所改善，然后定期复查，都应该能控制的很好。但是有部分病人手术没切的太干净，或者病损的因素没解除，又出现新的病灶，这种情况也是存在的。