李敬

月经正常仍可能不孕不育。怀孕的几个基本要素包括男方精液正常，女方排卵正常、输卵管通畅、子宫正常。对于判断排卵是否正常，最简便办法为计算月经周期。若月经正常，则80%排卵正常，月经正常并不代表排卵100%正常。少部分月经正常的女性，仍存在排卵异常及具备不怀孕的可能性。即便月经正常、排卵正常女性，同时存在导致不孕的其它因素也无法怀孕，比如男方患严重弱精子症，甚至无精子症。男方精液正常，女方月经正常、排卵正常，但同时存在女方输卵管梗阻，通过造影检查发现输卵管积水，也会影响怀孕。若女方同时存在黏膜下子宫肌瘤，尤其体积较大而影响到宫腔形态并压迫子宫内膜的子宫肌瘤，或较严重子宫腺肌病、较严重子宫内膜异位症，均可能影响排卵，影响子宫内膜接受胚胎能力因素，导致不孕不育。

夫妇双方无法正常同房或女性存在月经紊乱时，可以进行不孕不育检查。同时年轻女性月经规律且超过1年未怀孕，以及35岁以上的女性超过半年未孕，均可以开始不孕不育检查。怀孕的基本要素包括男性精液正常，女性排卵正常、输卵管通畅及子宫正常，并且保证规律性生活、未采用避孕措施。通畅对于不孕症的定义指夫妇双方有规律性生活，超过1年未怀孕，且没有采用避孕措施。不孕症的检查要求夫妇双方共同就诊并进行检查，男性主要行精液常规检查，检查前禁欲2-7天，检查前一段时间需禁烟、禁酒，避免桑拿等导致睾丸局部高温的行为。女性检查主要针对排卵、输卵管及子宫进行检查，可以推算月经周期判断排卵是否正常，若月经正常，则80%排卵正常，月经不正常便可能认定为排卵异常。此外还可通过排卵试纸、B超监测判断排卵是否正常。可以通过子宫输卵管造影检查输卵管是否通畅，通过B超检查有无子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等显著降低怀孕的因素。

女性不孕症的治疗办法较多，需要根据不同病因选择，常见如下：1、排卵障碍：由于排卵障碍导致卵泡无法长大，不能形成优势、成熟的卵泡，患者需要尽量寻找导致排卵异常的原因，比如多囊卵巢综合征、高催乳素血症、低促性腺素性闭经，再进行针对性治疗。部分患者找不到明确的排卵异常原因，可以使用促排卵药物进行治疗；2、输卵管异常：比如输卵管梗阻、输卵管不通，导致精子、卵子不能正常结合，患者可以选择腹腔镜手术疏通输卵管，或者试管婴儿，通过体外授精的方式，把胚胎在体外培养成熟后，移植到子宫内完成受精过程；3、子宫内膜异位症：患者需根据子宫内膜异位症的严重程度，针对性选择人工授精、腹腔镜手术或试管婴儿。

34岁进行人工流产后，仍然存在自然怀孕的可能。流产后是否能再次怀孕，需要重点关注流产是否顺利，流产后是否存在长期流血，是否发生感染、体温升高，是否导致较严重的子宫内膜受损或盆腔炎症。如果流产后长时间存在出血，可能会增加盆腔感染的风险，导致急性盆腔炎症。如果发生急性盆腔炎症，没有进行及时、正规、足量的抗生素治疗，有可能会导致慢性盆腔炎的后遗症，进而引起输卵管梗阻，从而导致精子、卵子无法正常结合，便不能自然怀孕。另外，部分患者流产时，由于对子宫内膜造成损伤，使子宫内膜变得较薄，严重的还可能发生宫腔粘连，导致子宫内膜不能正常接受胚胎。或虽正常接受胚胎，但胚胎着床后再次发生流产的风险增加。

流产后月经不规律，既可能是流产不全导致的持续出血，也可能是流产造成身体损伤而产生异常出血，需要做检查明确，具体情况如下：1、流产不全：流产后需按照医生要求时间进行复诊，去做B超检查或查血HCG(人绒毛膜促性腺激素)来判断是否流产完全。如果B超显示宫腔内有残留或查血HCG显示数值阳性，说明存在流产不全，可能会导致持异常子宫出血；2、子宫损伤：如果流产后复诊显示流产已干净，但仍然存在月经不规律，如月经淋漓不尽、月经干净后又出血或月经量少，可能提示流产造成子宫损伤。如流产后卫生没有注意好、流产时消毒措施没有到位，可能导致子宫内膜炎，进而影响月经出血，导致月经异常。也可能是流产时导致子宫内膜受损，子宫内膜变薄，严重时可能会产生宫腔粘连，从而导致月经量减少、月经淋漓不尽等情况。因此如果流产前月经规律，但流产后出现月经不规律，需要去做检查以明确原因，不同情况处理措施不同。

一怀孕就流产称为复发性流产，病因复杂，需做系统性检查，包括流产组织的染色体，以及夫妇双方染色体检查。 胚胎染色体异常是导致流产最常见、最重要的原因，流产组织，也有必要做染色体的检查。夫妇双方染色体异常，也是导致流产的重要原因。 另外还需要做其他方面检查，包括解剖结构，是否存在宫腔粘连、双角子宫、纵隔子宫、单角子宫以及子宫肌瘤等，导致存在解剖结构异常，从而增加流产的风险。 女性还应做免疫指标的筛查，尤其是要筛查是否存在抗磷脂综合征的情况，可选择的指标有抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白抗体，以及狼疮抗凝物。 诊断为抗磷脂综合征的女性，还应该做风湿免疫科系统的检查，判断是否存在结缔组织病，其他包括内分泌是否存在紊乱，血糖是否存在异常，是否存在着感染指标等，可能都会增加流产风险的因素。 综合上述检查后，仍然有接近50%的患者找不到流产原因，称之为不明原因的复发性流产。

患者进行流产手术后，通过检查不能发现是否经过流产手术，通常是在医生的问诊中，患者主动向医生汇报。每次流产均可能造成损伤，常见情况如下： 1、增加感染的风险：尤其是在无菌操作不严格，流产后未注意卫生时，可能造成逆行感染，如子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎，严重时可能发生输卵管梗阻、输卵管积水，从而导致后续怀孕困难，严重的患者可能需要通过手术或试管婴儿才能怀孕； 2、增加受孕困难度：流产，尤其是人工流产，在反复的刮宫操作下，可能导致患者子宫内膜变薄而发生宫腔粘连，从而增加后续怀孕的困难，甚至导致彻底无法怀孕； 3、造成子宫穿孔：宫腔操作过程中，可能造成子宫的穿孔。由于绝大部分的流产，虽然存在上述风险，但未必导致严重的后果。因此绝大部分的流产患者，进行手术后无法通过检查发现是否存在过流产病史，但当出现输卵管梗阻、输卵管积水、宫腔粘连时，有可能认定是患者之前流产造成的严重后果。

怀孕喝酒会增加流产风险，因长期大量饮酒会增加胚胎染色体风险，增加母体环境异常风险，从而导致流产风险增加。但偶尔一次少量喝酒直接导致流产的可能性较小，通常也不建议因偶尔一次喝酒就选择终止妊娠，可在孕期进行密切观察，做好孕期各项产检。 早孕期流产的原因较多，较常见的原因为胚胎本身染色体异常，占所有流产原因的50%-60%以上。其中有可能是胚胎本身发生染色体异常，也可能是夫妇双方存在着染色体结构异常，从而导致胚胎染色体异常的风险显著增加。另外，其他和流产相关的因素包括解剖结构异常，子宫畸形如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等，或后天形成的宫腔粘连、子宫腺肌病。还有免疫系统紊乱，如抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、结缔组织病等风湿免疫科疾病，也会增加流产风险。如果女性本身存在着严重甲状腺功能异常、糖尿病、多囊卵巢综合征等内分泌紊乱，也可能会增加流产风险。此外，女性妇科炎症，也会增加偶发的自然流产风险。

贲门位于胃和食道交界处，是胃的上口，即入口。贲门肿瘤的时候，往往会导致患者出现进食哽咽的感觉。如果贲门肿瘤比较早，没有侵犯食道下段，这个时候对于早期肿瘤可以做贲门加胃的部分切除，食管和远端胃吻合。如果贲门肿瘤分期比较晚，或者侵犯范围很大，可能要做全胃切除。全胃切除要做食管和小肠吻合，保持消化道连续性，患者才能够术后正常进食。所以贲门肿瘤做完手术以后，还得根据病理情况区分，如果患者分期比较早，可能做简单的化疗就可以。但是如果分期比较晚，做完手术以后还得做相应的放化疗。而对于有些贲门肿瘤比较晚，已经发生了广泛转移的这类患者，因为贲门肿瘤会导致消化道不通、上消化道梗阻，可以给患者放置空肠营养管，或者胃的空肠造瘘、胃造瘘管，能够使患者经过造瘘管进食，维持患者的营养状态，才能够为后续的化疗、放疗创造起码的条件。如果连手术的机会都没有，最后只能通过静脉营养或者中医中药的对症治疗，减轻患者痛苦、提高生活质量。

染色体是人类遗传物质的载体，所以染色体检查就是检查人类的遗传物质，常见需要做染色体检查的情况如下：1、当部分患者出现身体发育畸形、智力发育迟缓，一般会考虑做染色体检查；2、在妇产科，如果一对夫妇出现复发性流产，反复出现胚胎停育，也可以考虑做染色体的检查；3、孕妇产检过程中，如果唐筛或无创DNA(脱氧核糖核酸)，提示存在染色体DNA异常高风险的情况下，也适合做羊水穿刺进一步明确染色体的情况。在产检过程中，如果B超提示发现有胎儿多个部位、组织、器官的异常，应该适合做羊水穿刺或脐血穿刺明确胎儿的染色体情况。当染色体检查结果存在染色体异常的情况，需要到遗传科进行遗传咨询，明确染色体异常可能导致的风险，会不会遗传、会不会导致怀孕时流产、死胎、畸形等异常的风险显著增加，并采用相应的阻断措施实现优生优育，降低不良妊娠的出生。