张虎

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
急性心肌梗死可以分为ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死，典型的ST段抬高心肌梗死会随着病情的发展出现一系列演变。在最早的超急期，相应导联会出现T波直立高尖，随即进入急性期，会出现显著的ST段抬高，而T波开始逐渐倒置。随着病情发展，ST段可以回到等电位线，T波可以逐渐出现倒置并逐渐变浅。在陈旧期，相应导联的心电图会出现异常的Q波。\n与ST段抬高心肌梗死不同，非ST段抬高心肌梗死没有ST段的抬高的过程，大多数表现为缺血心肌相应导联ST段压低，也有部分患者在心电图上没有显著的动态改变，对诊断带来了很大的困难。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
急性心梗的处理流程，包括诊断、评估和治疗三个阶段，在诊断阶段要详细的询问患者发病的症状，快速的结合心电图改变和心肌坏死标志物的结果，尽快对急性心肌梗死作出确诊。对急性心梗患者进行评估，不仅有利于对患者的预后作出早期的判断，对于非ST段抬高心肌梗死尤为重要，通过对患者进行危险分层，可以决定进行介入治疗的最佳时机。\n急性心肌梗死的治疗，包括常规治疗，如吸氧、镇痛，还有基本治疗，如抗血小板药物、抗凝药物以及β受体阻滞剂。最主要的治疗为再灌注治疗，可以通过溶栓或者介入治疗，早期开通血管，减少心肌坏死的面积，改善患者的预后。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
非ST段抬高心肌梗死的治疗，主要包括三部分：\n一、常规治疗，主要为监测患者的生命体征、心电活动，给予吸氧，必要时可给予镇痛治疗；\n二、基本治疗，包括抗血小板和抗凝治疗，以及早期应用β受体阻滞剂以及降脂药物；\n三、再灌注治疗，非ST段抬高心肌梗死不适合应用溶栓方法进行再灌注治疗，对于非ST段抬高心肌梗死的介入治疗，应首先对患者进行危险分层，对于极高危的缺血患者，建议进行2小时内的紧急介入治疗，对于高危缺血患者，可以24小时内进行早期介入治疗，对于中危缺血患者，可以在72小时内进行介入治疗，而没有症状的低危患者，可以在无创检查评估后决定是否进行介入治疗。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
目前临床常用的心肌梗死标志物是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T，这是一种针对急性心肌梗死诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，仅微小的心肌损伤即可引起肌钙蛋白的升高。近年来，特别是高敏肌钙蛋白检测的出现，使得心肌损伤的敏感性进一步提高，目前已经成为诊断急性心肌梗死的首要标志物。\n在无法进行肌钙蛋白检测时，也可以应用肌酸激酶同工酶MB的质量检测进行代替，后者在急性心梗早期有无再梗死判断的方面，具有一定的优势。需要特别注意的是心肌梗死标志物的升高，并不能百分之百的诊断急性心肌梗死的存在，某些重度的感染、心力衰竭、肺栓塞，也可以引起肌钙蛋白的升高。对于心肌梗死标志物要结合临床表现、心电图表现，进行综合判断。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心梗病人进行溶栓治疗主要是针对ST段抬高型心肌梗死，由于心肌从缺血到发生坏死，存在一定的时间延迟。为了平衡心肌获益与溶栓风险之间的平衡，需要制定一个溶栓治疗时间窗，目前指南规定的溶栓治疗时间窗为12小时。如果患者发病在12小时以内，无法进行急诊介入治疗或者急诊介入治疗的时间，将有超过2小时的延迟，建议对没有禁忌证的患者进行溶栓治疗。\n如果心肌梗死发病已经超过12小时，患者症状已经缓解或者消失，此时可能存在血管再通或者心肌彻底坏死，此时不建议进行溶栓治疗。在特殊的情况下，如果患者发病在12-24小时之内，患者仍然存在着持续或者反复发作的缺血性胸痛，心电图有ST段抬高，此时进行溶栓治疗仍然有效。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
急性心梗最常见的心律失常有以下三种：\n1、室性心律失常，其中最常见的是室性早搏，室性早搏可以成对出现，也可以演变为短阵的非持续性室性心动过速，在血管再通的过程当中，经常出现加速性室性自主心律。\n2、室上性心律失常，室上性心律失常也是心梗中经常发生的心律失常，几乎占到所有急性心梗病例的1/3，其中最常见的为心房颤动。\n3、缓慢型心律失常，其中包括窦性心动过缓或者Ⅰ度和Ⅱ度房室传导阻滞。\n大多数心律失常是由于心肌缺血、心脏电活动不稳定所致，同时电解质紊乱、低氧血症也可以成为心律失常发生的诱因。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
临床上对心肌梗死的分型有两种常用的方法：\n一、根据心电图改变进行区分，ST段抬高型心肌梗死表现为心电图ST段抬高，由于此类患者往往出现冠状动脉完全闭塞，因此发病通常更为凶险，预后也更差。非ST段抬高心肌梗死则表现为心电图ST段压低，这一类患者的病情相对比较平稳。但不管是ST段抬高型心肌梗死，还是非ST段抬高心肌梗死，其本质都是心肌缺血、坏死导致心脏功能严重受损。\n二、国际通用的心肌梗死临床分型，在这种方法中心肌梗死被分为5型，1型是由于冠状动脉斑块破裂或者夹层引起血栓，导致心肌严重的损伤、坏死，这也是临床上比较常见的一种心肌梗死。2型心肌梗死是由于心肌氧供失衡而出现心肌缺血，其中冠状动脉痉挛可能是由于冠状动脉的因素引起，但是贫血、呼吸衰竭或者低血压等心脏外因素，也可以导致心肌由于供氧不足而出现心肌梗死。3型心肌梗死指突发的心源性死亡，高度怀疑出现心肌梗死，但是由于缺乏心肌标志物的测定而无法将其准确定性。4型心肌梗死是与心脏的介入治疗相关的心肌梗死，5型心肌梗死则是与外科冠脉搭桥手术相关的心肌梗死。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心电图检查时，不同的导联部位对应心脏不同的解剖部位，因此结合心电图导联变化的组合，可以大致判断心梗的位置。\n对于前间壁心梗，心电图的表现主要出现在V1、V2和V3导联，常见改变可以有ST段抬高，出现病理性Q波或T波倒置；对于前壁的心肌梗死，心电图出现改变的导联包括V3、V4或者V5，有时在l导联和AVL导联也会出现上述改变；如果梗死部位位于前侧壁，出现上述改变的导联，经常位于I导、AVL导、V5和V6导联；如果病变部位在高侧壁，一般只有l导和AVL导联出现以上改变；下壁心梗出现上述改变的导联，是ll导、lll导和AVF导联；而正后壁出现上腹改变的导联，一般是V7、V8和V9。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心梗后是完全可以活40年的，心梗虽然是一种心血管危重急症，但是只要经过积极的救治和规范的二级预防，患者不仅能够长期存活，而且还能保持比较好的生活质量。目前认为影响心肌梗死后存活时间的因素存在多个方面，首先是心肌梗死的面积和部位，当心肌梗死面积较大时，坏死的心肌较多，对心脏功能影响较大，患者会早期出现心衰，其预期寿命相应较短，心肌梗死的部位位于前壁者，其存活率明显低于心肌梗死部位位于下壁或后壁的患者。此外心梗后是否进行了积极的治疗、是否尽可能地保存了更多的存活心肌，也对心梗后存活的时间有重要的影响。心肌梗死后是否规范性的用药物进行二级预防，减少心梗的复发，以及进行合理的心肺功能康复，都对心梗后的存活时间有重要的影响。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心肌梗死的用药护理，主要是为了降低患者的死亡率、减少心梗时并发症的发生率，以及通过二级预防改善患者的长期预后。心肌梗死常用的药物例举如下：\n1、抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，这一类药物主要是防止血栓的形成。\n2、β受体阻滞剂，如倍他乐克，这一类药物可以减少恶性心律失常的发生率，减轻心肌耗氧，从而使心肌得到很好的康复。\n3、ACEI或ARB类药物，这一类药物可以通过抑制心室的重构，从而使心脏得到长期的康复，心功能得以最大程度地保存。\n4、降脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，这类药物主要是抑制动脉粥样硬化的发展，从而在二级预防中最大程度的使冠心病的发展得到遏制。