张益民

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
肾功能衰竭的患者的血气分析表现不一，病情比较轻微或血肌酐升高不明显的患者，血气分析并没有大的问题，但是病情严重的情况下，患者往往会出现血气变化，尤其是造成心肺功能损伤并发症的患者，血气变化就更为明显。患者往往会出现血气分析中的PH值下降，也就是意味着患者有酸中毒，这种酸中毒往往是因为肾衰造成的代谢性酸中毒。当造成心肺影响时同时合并呼吸性酸中毒，会进一步导致PH值下降，患者还可能会出现阴离子间隙的升高，这也是代谢性酸中毒的一个反应。当患者合并有电解质紊乱的时候，可能会有血钾的高或低，出现血钠血氯的变化，这种代谢性酸中毒由于肾脏排酸的障碍不可能通过肾脏排出。因此会刺激患者深大呼吸试图通过大量的排出二氧化碳，也就是通过排除碳酸的方式来缓解体内的酸中毒，因此患者非常疲劳以及痛苦。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
尿毒症是慢性肾功能衰竭最严重的阶段，是不能治愈的，因为慢性肾功能衰竭多是呈慢性进展性，且不可逆转。不论是尿毒症早期还是晚期治愈都是困难的。部分肾衰竭是在长期慢性肾衰竭基础上出现急性肾损伤，是由于血容量不足或者某些肾毒性药物引起的，当去除了肾脏损害因素后肾功能仍然可以部分恢复和逆转。尿毒症早期通过积极治疗是可以延缓肾功能恶化，改善症状及提高生活质量，特别是低蛋白饮食配合特殊降压药物，包括普利类或者沙坦类的降压药是可以降低肌酐并延缓肾衰，同时可以明显改善症状。反倒是一些中药到目前没有看到确切的疗效，由于中药的汤剂本身含有更多水分以及中药熬制过程中会渗出非常多的钾离子，对于慢性肾衰的患者服用这类药物是不恰当的，是很危险的。尿毒症早期尽管不能治愈，仍然有些办法延缓，甚至可以一定程度逆转，但也要积极治疗。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
系统性红斑狼疮肾炎的药物方法需要根据肾穿的病理结果。其中I型、II型的狼疮肾炎是不需要给予激素和免疫抑制剂需要观察，而III型、IV型、V型的狼疮肾炎需要用激素加免疫抑制剂的，其中羟氯喹作为免疫调节剂是普遍使用的基础用药。如果是少量蛋白尿，可以使用泼尼松加上免疫抑制剂，如环磷酰胺、霉酚酸酯等，其中环磷酰胺每月一次、每次一克使用六个疗程，并评价治疗效果及监测血药浓度。如果治疗效果不佳或不良反应较严重时，可以考虑应用环孢素或者他克莫司等治疗，同时为避免长期使用激素的副作用，需要口服钙片以及活化的维生素D等。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
尿潴留的临床症状常比较明显多见于排尿困难，如尿频、尿急、尿不尽等，同时伴有尿线变细、排尿无力、排尿滴沥等情况，还有就是下腹部疼痛不适，常伴有膀胱充盈表现为中下腹正中央的膨隆，可伴有压痛感觉。还有充盈性尿失禁、咳嗽或者其他的体位改变导致腹压增加的时候，常尿道有少量尿液不自主地流出、无法人为控制。如果尿潴留时间过长，可有肾积水导致腰疼及肾功能损害的症状，如眼睑、全身浮肿及纳差乏力等。尿潴留多是由于梗阻因素引起，如结石、肿瘤、前列腺增生等情况，这种情况需要及时的进行对症治疗，从而解除尿潴留，防止引起慢性肾功能衰竭等并发症，比如插导尿管引流，使用缓解前列腺增生的药物，如哈乐胶囊。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病患者的尿量应该分两个阶段，尿蛋白没有或者尿蛋白微量时，血浆白蛋白不至于降低，这时尿量是正常的或者超过正常。因为尿糖出现在尿液中本身会起到渗透性利尿的作用，排尿增多。患者会出现口渴，会主动饮水。但是在糖尿病肾病发展到一定阶段，大量的蛋白尿漏出导致血浆白蛋白下降时，血浆渗透压降低，就会导致水分移动到血管外，到第三间隙也就是组织中去。病人的体重就会增加，尿量会逐渐减少。这是因为血浆中有效循环血量减少，甚至会出现无尿现象。当患者出现水肿，出现体重进行性增加时，就意味着糖尿病肾病进入了一个严重的阶段。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病是糖尿病持续十年以上，血糖慢慢侵蚀到血管导致血管硬化、闭塞、玻璃样变，使肾脏漏出大量蛋白，并且水钠排出障碍。这个时候有两个突出的变化：1、糖尿病肾病的病人会有大量的蛋白丢失，是通过尿液丢失。2、由于肾脏排水、排毒障碍，造成水和钠潴留在体内，再加上血浆白蛋白降低、血浆渗透压降低，水分就从血管内移到血管外，就会出现水肿。糖尿病肾病患者的水肿可以理解为一种继发性的肾病综合征，也就是低蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症，以及严重的水肿，符合肾病综合征的特点，但它是一种继发的肾病综合征。这种水肿除了水钠潴留，也就是水分过度贮留在体内，由于低蛋白、低渗透压导致水分移动在组织间隙中，在组织间隙的水分可以随着重力的不同进行顺应重力的分布，比如长期站立就是脚肿，如果是卧床，就是腰背部肿。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病是糖尿病发展到晚期，导致肾小球硬化，肾脏排水、排钠、排毒出现困难而出现全身水肿，特别是蛋白尿是糖尿病肾病的标志，严重时可以出现继发的肾病综合征。这种情况下特别是水肿时要限制喝水，喝水越多则水肿越厉害，甚至会出现心包积液、胸腔积液和腹水，出现心力衰竭和肺水肿。因此，糖尿病肾病患者是不是可以喝水，取决于肾脏有没有排水障碍，取决于体重会不会进行性增加。如果在糖尿病的早期还没有大量蛋白尿时，肾功能正常，并不影响排水、排钠、排毒。这时喝水多少都没有问题，但是一旦出现大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿，过多饮水就会加重病情，这时要适当限制饮水，同时要限制钠盐的摄入。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病患者的血糖较难控制时主张使用胰岛素帮助降低血糖，胰岛素是安全、有效的药物之一。糖尿病肾病特别是大量糖尿病肾病阶段，肌酐有可能出现上升，这时口服的降糖药物有可能会带来致死性低血糖的风险，主要是口服药在体内降解、排出受到了肾功能的影响，会持续的降低血糖导致严重的低血糖或致死性低血糖，这是非常危险的。因为低血糖很容易昏迷，当意识到低血糖的时候可能连打电话、叫人的力气都没有甚至在睡梦中就去世，因此低血糖是可怕的。当CKD3期也就是血肌酐＞133μmol/L的时候，口服的降糖药物大多数就不能再继续使用，少数可以使用的药物也要考虑减量或者停用、慎用。而胰岛素是唯一可以全程使用的降糖药物，在肾功能不全的阶段需要根据血糖的水平以及肾功能水平做适当的调整，通常都会减少剂量，其目的也是为了防止低血糖。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病的病人长期的高血糖会导致肾脏病变，当肾脏出现病变尿中出现微量蛋白尿时，这个阶段叫糖尿病肾病的Ⅲ期，进一步发展会出现大量蛋白尿以及血肌酐升高，分别叫做Ⅳ期或者Ⅴ期。所以当Ⅲ期时患者的病情并不重，并不存在危及生命的情况，也不会马上就会死亡或者致残。因此，这个阶段讨论平均寿命时为时尚早。在糖尿病肾病Ⅲ期时，通过合理治疗，主要是降糖、降压以及合理的进食蛋白，通过这些措施可以把病情控制在相对稳定的状态，甚至一定程度可以逆转，不用担心平均寿命问题。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病对肾脏有影响，糖尿病肾病是长期高血糖导致的血管硬化，特别是肾小球微血管硬化、玻璃样变，导致大量的肾小球失去功能，大量蛋白尿丢失以及水钠排出障碍。糖尿病肾病患者出现肾功能障碍的时候也导致降糖药物的半衰期大大延长，因此在糖尿病肾病特别是肌酐升高的糖尿病肾病患者中，口服降糖药大多不能使用，否则会导致致死性的低血糖。同样胰岛素的使用也要考虑到肾功能对于胰岛素代谢半衰期的影响，通常胰岛素会减量甚至不用，因为这个时候内源性胰岛素的排泄和代谢也受到了影响。对于过去的高血糖，在出现糖尿病肾病伴随肌酐升高的时候可能已经恢复正常，给人的假象是糖尿病已经自愈。