张伟

小肠间质瘤是起源于小肠部位的间质瘤。间质瘤的诊断首先是它的部位，好发部位主要是胃和小肠。小肠间质瘤是间质瘤部位的表现，发生于小肠叫小肠间质瘤，发生于结肠叫结肠间质瘤，发生于胃叫胃肠间质瘤。 另外，除了好发于胃、小肠以外，还有极少数发生在胃肠以外的间质瘤，叫胃肠外间质瘤。小肠间质瘤在整个诊断中相对来说比较难以发现，往往患者出现消化道出血，或者包块长的很大以后才来就诊，这个时候才能发现小肠间质瘤。一般小肠间质瘤往往表现为腹痛、包块或者消化道出血，这个时候就诊，很容易诊断，并且有比较好的治疗。

胃肠道间质瘤危险度分级有极低危、低危、中危和高危之分，是指胃肠道间质瘤的复发风险分级。胃肠道间质瘤有良性和恶性之分。从生物学行为来说，如果是极低危险度，以后没有出现复发，考虑是良性。但是在极低危险度的患者中也有复发病例出现，因此肿瘤是良性还是恶性主要根据生物学行为区分。一旦有复发，肯定考虑是恶性肿瘤。 其它疾病，如纤维韧带样瘤，多认为是良性，它不会侵袭性生长，但是手术以后容易复发。因此有些极低危险度的间质瘤虽考虑是良性行为，但是也有可能发生生物学行为不好的情况，而使患者出现复发。

胃肠间质瘤从生物学行为分良性和恶性，早期发现或者小间质瘤，一般影响不大，例如胃肠间质瘤，如果小于2cm，可以观察，不做任何处理。小间质瘤或者生物学行为是良性的情况，患者可以考虑观察，甚至不做特殊处理。 但如果危险度分级比较高，肿瘤比较大，患者需要手术或者药物治疗。小间质瘤或者具有良好生物学行为，对患者整个人体影响不大。但是恶性程度比较高，甚至比较大的间质瘤，影响人体的生活或者一般生理状况。 在平常临床工作中，很多患者因为常规体检发现小间质瘤，心里非常紧张，考虑需不需要手术或者药物治疗。一般除非是特殊部位的间质瘤，多数都可以观察，患者不用太紧张。

胃肠道间质瘤是来源于间叶组织的肿瘤，在胃肠道肿瘤中除胃癌、肠癌外，是第二大常见的恶性肿瘤疾病，来源于卡哈尔氏间质细胞。因此除了胃肠道以外，在腹腔其它地方也有间质瘤，因为它的发生、发展是从间叶组织来源。此病的诊断主要根据临床病理进行诊断，主要包括免疫组化结果CD117阳性或者DOG1阳性。 在临床中，很多患者来时以腹部包块或者消化道出血就诊。整个诊治过程需要相关检查确定，需要病理活检，病理活检往往靠胃镜、肠镜或者腹腔穿刺，根据病理、免疫组化得到最后诊断。

胃肠间质瘤诊断明确以后如果能够手术，尽量手术完整切除，达到R0切除，即尽量把肿瘤切干净。手术后根据危险度分级，决定需不需要药物辅助治疗。因此在治疗过程中或者手术以后，即使不需要药物治疗，患者要随访检查。一般随访检查的项目有血常规、血液生化检查，另外最重要的是做腹部相关的检查，例如腹部CT或者腹部超声检查。 因为间质瘤如果复发转移，最常见的是腹腔内或者肝脏转移。因此CT和超声的检查在随访过程中容易发现早期的复发转移，对患者的复发转移进一步治疗有很大帮助，常用的检查是CT或者腹部超声。 另外比如PET-CT或者磁共振也可以作为术后的辅助检查，但是因为价格问题，最常用的是CT或者超声检查。

胃肠道间质瘤的诊断主要根据病理诊断确诊。从病理的方面，首先是组织学形态，主要分为梭形细胞、上皮样细胞、混合型，最常见的是上皮样细胞。还要靠免疫组化诊断，一般免疫组化主要有两个指标， CD117阳性或者DOG1阳性.如果其中一个为阳性，患者需要进一步检测，免疫组化指标还包括CD34。 如果CD117、DOG1都是阴性，这时考虑做分子学层面的检测。另外，很多疾病需要做分子检测，常见的有两个靶点，即C-Kit基因突变以及PDGRFA基因突变。

恶性甲状腺肿瘤即甲状腺癌，同其他恶性肿瘤一样，都是比较严重的，但甲状腺癌是比较稳定的，发展过程非常缓慢，即使不治疗，也不会对身体造成严重危害；约20%的甲状腺癌，易侵犯邻近组织，即便是手术治疗，也可能出现复发和远处转移。因临床缺乏对甲状腺癌监测的可靠指标，无法预计其发展和变化，故一旦怀疑或者确诊，应积极治疗，预后都是较好的。

三尖瓣重度反流只是一个现象，要根据不同原因采取不同对策，治疗方法具体如下： 1、三尖瓣反流多数情况下继发于左心系统瓣膜病或房颤，如果在二尖瓣、左心瓣膜手术时，发现三尖瓣有中度以上反流，同期手术时就要对三尖瓣进行修复； 2、如果患者合并有房颤，可以进行外科射频消融手术，即进行迷宫手术，然后对三尖瓣进行修复，多数情况下三尖瓣都可以修复，但不推荐进行三尖瓣置换； 3、还有一些三尖瓣关闭不全是因为患者出现感染性、细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物所致，首先进行修复，不能修复进行三尖瓣置换手术； 4、如果是急性肺梗、肺动脉高压引起三尖瓣反流，不直接治疗三尖瓣反流，而是要治疗原发疾病。 因为右心心肌病等情况，患者三尖瓣反流术后未必能长期获益，此时不一定要进行手术干预，可进行药物治疗。

主动脉瓣关闭不全治疗与关闭不全程度和功能受损情况，还有患者临床症状有关。一般来说，轻中度主动脉瓣关闭不全、反流量较小，患者未必会有明显症状，心脏也没有扩大，可以定期观察，3-6个月复查一次心超即可。 如果关闭不全反流量超过中度，甚至达到中重度或重度，大量反流会造成患者心脏扩大。正常男性心脏左室舒张末直径应该在55mm，女性左室舒张末大小不超过50mm。 如果反流量增大，左心室会扩大，如果超过上限，要考虑进行手术干预。患者有胸闷、气急，血压往往是收缩压偏高，而舒张压降低，收缩压和舒张压差距会大幅度增加，患者要考虑进行手术治疗。现在手术治疗可以做成形，也能做置换。

主动脉瓣置换手术后要对患者进行回访、复查，复查分为初次早期复查以及后续阶段性复查。出院以后1周，会对患者进行首次复查，复查内容包括血常规、凝血功能、胸片等基础检查，术后如果还有切口线没有拆掉，需要进行拆线。在手术后1个月、3个月、6个月、1年以后，患者都应该进行常规复查，在常规复查中，要进行心超检查、心电图检查，必要时进行胸片补充、凝血功能检查。 如果患者长期服用华法林，必须要进行抗凝检查。推荐患者凝血功能复查时间节点是术后每周，如果在治疗范围之内，时间延长到1个月，但是推荐每个月必须进行一次PT检查。