宋志芳

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
临床上如果患者仅仅有咳嗽的临床症状，通常可以参加体检，咳嗽可以有很多种原因，比较常见的是呼吸道感染，可以是病毒、不同的病原菌，也可以是过敏或者理化因素刺激。\n单纯的咳嗽不会导致体检胸片X线上有什么特殊改变，况且单纯的咳嗽不伴有发热，通常提示是局部气管或者支气管炎症，对各种体检的检查项目不会产生明显影响。因此临床仅仅是咳嗽，可以正常参加体检，体检的过程中也不需要做特殊的治疗，因为咳嗽通常对体检各项结果影响不是很大。

讲解医师：宋志芳  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科
肺大疱和气胸在胸片上的鉴别要点有三点，具体如下：\n第一、肺大疱位于肺实质内，通常肺大疱的周围都有正常的肺组织，而气胸通常是在肺的一侧。\n第二、肺大疱对周围肺组织的压迫通常是离心性，将肺组织向四周推进。气胸导致的肺组织压迫是向心性，尤其当大量的气体进入胸腔，可以将一侧的肺组织压入肺门，形成圆形或者团块状的阴影。\n第三、肺大疱一旦形成，通常可以持久的存在。气胸通常是急性发病，以往胸片上是看不到肺里压缩带，尤其是没有粘连的气胸，通常比较容易和肺大疱相鉴别。\n肺大疱难以和气胸相鉴别，主要是巨大的肺大疱占据了一侧胸腔的1/2、1/3、1/4。由于肺大疱的处理原则和气胸完全不一样，因此二者在胸片上的鉴别非常重要。

关于慢性肺炎的定义临床并未达成共识，如果将慢性肺炎界定为超过3个月经久不愈，慢性肺炎的临床症状可能就会有不同程度的低热、不规则发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气急等，可能部分患者还伴有不同程度的气喘。慢性肺炎经久不愈通常有独特病因，但无法明确常见病原菌，也无法使用抗生素进行覆盖。临床较常见为条件致病菌、真菌感染，因为无法获得真菌感染的依据，且抗真菌的药物会出现不良反应或副作用，且价格也较贵，经验性抗真菌治疗依据不足，因此无法进行经验性治疗。再加上真菌感染病情迁延，患者全身炎症反应较轻，可经久不愈，但无明显加重。在慢性肺炎的基础上，如果突然有其它易患因素或诱发因素参与，可导致急性加重，同样可导致呼吸衰竭、缺氧，甚至可导致其它脏器功能的衰竭，造成经久不愈或各种并发症急性加重，严重时可导致患者死亡。

患者产生肺大疱的原因有以下几点：1、先天性肺大疱：多数是由于肺泡发育不全，肺泡弹性纤维断裂，导致肺泡隔断裂，几个肺泡融合后形成肺大疱；2、继发性肺大疱：多数是慢性阻塞性肺部疾病，尤其是慢性喘息性支气管炎反复发作，导致肺泡过度膨胀，数个肺泡过度膨胀后肺泡隔弹性纤维断裂，数个肺泡融合形成肺大疱。肺大疱一旦形成，没有弹性回收，残气量增加，导致肺泡气体无法呼出，进一步加重肺大疱，巨大的肺大疱可以压迫整个肺组织1/3-2/3。贴近脏层胸膜的肺大疱一旦破裂，容易导致气胸，融合在肺实质中体积较小的弥散性肺大疱，主要是对肺功能有影响，不会导致气胸，不会影响肺功能。

大多数呼吸道过敏患者的症状，局限在上呼吸道和下呼吸道，具体如下：1、上呼吸道症状：通常是流鼻涕、打喷嚏，嗓子干、嗓子痛、嗓子痒；2、下呼吸道症状：患者会出现咳嗽、少量咽痰、支气管痉挛；3、缺氧症状：在所有呼吸道症状中，要警惕支气管痉挛导致的缺氧，严重时可以危及生命。极少数患者呼吸道过敏可以导致喉头充血、水肿，而直接堵塞大气道，导致患者窒息死亡。因为过敏导致的喉头充血、水肿不排除有黏液分泌增加，而进一步加重喉头水肿，导致大气道阻塞，使患者呼吸困难、呼吸衰竭，瞬间可能危及患者生命。虽然呼吸道过敏导致的喉头水肿使患者窒息、死亡的概率较低，但是偶尔会有发生。较常见的是支气管痉挛、支气管哮喘发作，支气管哮喘急性加重严重时同样可以危及患者生命。因此即便有较轻的呼吸道过敏症状，都要及时采取措施，目的是使其不要进一步加重到危及患者生命。对患者的抢救在一定程度上取决于抢救的环境和抢救的人，因此对呼吸道过敏症状要熟悉，一定要重视呼吸道过敏导致的致命性支气管哮喘，以及致命性喉头充血、水肿。

肺不张自行缓解的方法较多，具体方法如下：1、体位引流：患者可以将仰卧位变为俯卧位，或者将平卧位变为半卧位、站立位，将导致肺不张的分泌物彻底排除，缓解重力相关的肺不张和肺泡萎陷；2、物理排痰：患者可以通过翻身拍背、咳嗽排痰、震动排痰的方法，甚至可以联合超声雾化，将肺不张的分泌物彻底排除；3、鼓肺：鼓肺的方法通常将2个盐水瓶通过1个导管连接，分别在2个盐水瓶里并插入导管，其中一侧盐水瓶可以放入300-400ml液体，通过吹起导管导管，制造压力将300-400ml的液体通过2个盐水瓶之间连接的导管，吹入另一个盐水瓶，再通过另一个盐水瓶的导管吹气，将另一个盐水瓶导管吹气液体到原先一个盐水瓶内。插入水中导管深度所代表的压力值，即表示患者呼吸道的压力。患者经过反复吹气，反复将一个盐水瓶的水吹到另一个盐水瓶的水，就是鼓肺的方法，也就是呼气末压力。患者通过使用鼓肺的方法能够让肺泡持续膨胀，使萎陷的肺泡逐渐扩大。即便采用上述方法，肺不张患者并非均可自行缓解，需要根据自身的具体情况，必要时，还需要采取其他的处理方法，进一步缓解由于支气管管外压迫、管内阻塞导致的肺不张，让萎陷的肺泡重新张开，才能使肺不张症状得到减轻。

临床可以反映心肺功能最佳指标，临床上常用的生命器官监测指标，包括呼吸节律、呼吸频率、动脉血气分析氧分压、二氧化碳分压、pH值、碳酸氢根、BE值，以及肺功能测定里的肺活量、时间肺活量、各种通气功能、通气储备、残气量占肺总量的百分比等，都是肺功能较好的指标。在以上许多指标里呼吸频率、呼吸节律、呼吸状态是最有效、最明显、最容易获得判断肺功能的指标，除此以外动脉血气分析不可缺少。心功能指标更多，临床上主要是看有无心律失常，动脉血压、彩色超声心动图带来的左室射血分数，是观察心功能指标重要的指标。必要时可以通过中心静脉压的监测、持续心排量的监测，进一步判断心脏的功能。在心脏功能许多指标里，心率、心律、动脉血压是直接反映心脏功能的指标。除此以外，超声心动图的左室射血分数也是判断心脏功能有效、有价值的指标，所有指标动态观察比绝对值更有价值。

咳嗽时肚子右边疼痛，先要排除导致咳嗽的原因，具体如下：1、胸部、胸膜的疾病：如果导致咳嗽的原因是右侧肺炎，右侧胸膜炎，可以波及右侧的腹部，产生右侧腹痛；2、右侧腹部的疾病：如果胸部CT、胸片，排除咳嗽可能导致的肺炎或胸膜炎时就要做腹部的超声，因为右面腹部通常是肝脏、胆囊、胃、胰腺，再下面一点可能还有肾脏，如果咳嗽震动右下腹部的肌肉产生疼痛，问题不大，但如果由于咳嗽震动肝脏、胆囊、胃、胰腺或肾脏产生的疼痛，通常通过腹部超声就能进一步排除这些部位的疾病；3、其他：如果既排除了胸部、胸膜的疾病，又排除了右侧腹部的疾病，一般就分析是由于咳嗽导致震动右侧腹部的肌肉产生的疼痛，如果是上述原因导致的疼痛，通常不需要做特殊处理，只需要针对咳嗽的原因采取相应的治疗，咳嗽缓解后右面腹部的疼痛也会随之缓解。

干咳通常是指咳嗽但没有痰。虽然干咳为肺结核常见临床症状，但并不代表干咳一定是肺结核。干咳经验性地按照急性支气管炎治疗效果较差，应及时拍片、做胸部CT，以排除肺实质性感染或病变导致的干咳。导致干咳不仅是肺结核，感染、非感染性疾病均可以导致干咳，常见分析如下：1、感染性疾病：如各种不同病原菌导致的急性支气管炎、急性气管炎以及过敏、肺炎、胸膜炎导致的干咳，甚至各种真菌感染，如隐球菌感染、曲霉菌感染导致的干咳等；2、非感染性疾病：如支气管肺癌，早期症状为干咳，或自身免疫系统疾病导致的肺部病变，也可以出现干咳症状。胸膜渗出、各种类型的胸膜炎、胸膜刺激均可以导致干咳出现。除呼吸道、胸膜疾病可以导致干咳外，肺外疾病如急性左心衰部分患者为间质性水肿，可能早期即可出现刺激性的干咳症状。

92岁老人肺癌出现脑转移，可能会导致不同程度的意识障碍，严重者出现昏迷。在昏迷前，依据脑转移的部位，可以产生相应的定位体征，具体分析如下： 1、影响语言中枢：可出现无法发音的情况；2、其他体征：可影响运动、视觉、嗅觉以及听神经。容易引起晚期脑转移患者死亡的原因是惊厥、抽搐、昏迷以及无法咳痰，造成呼吸道堵塞。缺氧、惊厥、颅内高压等，也会导致呼吸道不畅，缺氧严重会导致患者出现死亡。颅高压患者可能会出现恶心、呕吐。晚期患者出现恶心、呕吐、电解质紊乱、低钾等，可导致致命性心律失常。