咸国哲

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
胆囊结石的治疗一般分内科治疗和外科治疗。内科治疗对一些没有症状的胆囊泥沙样结石，可以吃熊去氧胆酸，商品名也叫优思弗，但对于一些有症状的胆囊结石，特别是伴有腹痛、饱胀不适的病人，可以吃一些消炎利胆片，或者是疼痛发作的时候可以吃山莨菪碱片可以临时缓解症状。大部分内科治疗可以临时解决症状的问题，但没法解决根本结石的问题。外科治疗一般分保胆取石和胆囊切除术，想做保胆取石治疗有几个条件，一般是没有明显的胆囊炎，胆囊壁的厚度一般不超过两毫米，结石一般不超过五个。其它大多数的病人需要外科手术治疗，一般是手术切除，胆囊壁炎症比较重，大量结石或泥沙样结石，像这样伴有急性炎症的病人，大部分都适合做胆囊切除术。胆囊切除术一般是腹腔镜胆囊切除，成功率一般达到百分之九十五以上。所以症状不重的病人一般首选胆囊切除手术治疗，一些保胆取石愿望比较强烈的人，可以适当的放宽手术的指征，但必须得术前认识到，做完手术之后胆囊会再发结石，再发胆囊炎，这些情况也必须了解。

门静脉高压本身不会引起黄疸，但二者并存机会较多，因为门静脉高压与肝硬化有关，肝硬化失代偿期也会出现黄疸。极少部分情况下，门静脉高压患者肝硬化时间较长，出现食管-胃底静脉曲张，容易出现上消化道出血，上消化道出血之后，胆红素在胃肠道吸收之后会间接引起胆红素升高，表现为门静脉高压伴有黄疸。但这种情况不是特别常见，二者不是因果关系，可以作为肝炎、肝硬化后期并发症或者后期出现症状。 一旦肝硬化患者出现以上两个情况，说明预后较差。因为已经进入失代偿期，不能单纯在家服用保肝药，需要正规肝病科调理肝脏，才有可能恢复到比较好的肝功能状态，自行治疗或者简单口服药物治疗效果较差。

大多数梗阻性黄疸见于胆总管末端肿瘤、壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤，术前减黄指征为本身肝脏没有病变，但胆红素很高，胆红素＞300mmol/L，为了术后顺利恢复，需要胆管穿刺引流，将胆红素降到一定程度之后才能保证手术后顺利恢复。无肝脏病变患者，胆红素＜300mmol/L，可不予减黄，直接手术。 如果胆红素＞300mmol/L，需要ERCP或经皮经肝胆管穿刺引流，即PTCD，将胆汁引流降至300mmol/L以下再行手术。本身有肝脏疾病、需要切肝的患者，胆红素需降到更低水平。肝门部胆管癌切肝较多，需降到50-80mmol/L以下，肝细胞肝癌需降到100mmol/L以下，手术相对能安全恢复。

高龄老人患有胆结石需要根据病情或者心肺功能的情况采取相应的治疗。如果患者心肺功能允许，胆结石伴有的症状影响正常饮食、生活，建议早期进行胆囊切除术。但是如果患者岁数较大，并且心肺功能较差，无法达到全身麻醉的要求，在胆囊结石引起胆绞痛，或者急性胆囊炎的情况下，可进行消炎等对症支持治疗。如果患者症状较重，出现胆囊穿孔，或者黄疸伴有感染，可以做B超引导下胆囊穿刺引流，在缓解症状时使患者正常饮食，逐渐度过比较艰难的时期。当患者状态稳定或者正常饮食后，如果心肺功能能达到麻醉或者手术的要求，则可以进行腹腔镜胆囊切除，或单纯开腹胆囊切除。因此，主要是根据患者岁数以及具体的心肺情况决定治疗方法。而患者应明确是否有重大的疾病，如冠心病、心梗，或者早期出现急性心衰，如果出现此类疾病，则可通过保守治疗，并联合B超引导下胆囊穿刺引流，从而处理比较急的胆囊结石、胆囊炎的情况。

梗阻胆结石即梗阻性胆结石，也可认为是结石堵塞胆总管引起的梗阻性黄疸，与胆结石主要的区别在于结石堵塞胆总管末端，或者胆总管，引起整个胆汁的排泄受阻。一般大多数的胆囊结石不会引起梗阻性黄疸或者梗阻性胆结石，因为胆囊结石比较游离，在胆囊内时候没有症状，也不会引起黄疸。但患者进食油腻食物或者暴饮暴食后，结石可通过胆囊管排泄到胆总管。而胆总管是整个胆道系统唯一的排泄通道，如果结石堵塞胆总管，整个肝脏分泌的胆汁无法排泄到肠道内，短期内会出现皮肤、巩膜黄染，伴有尿色变深、大便呈灰陶土样，或者白便。此时患者应高度怀疑胆结石引起的胆源性胆管炎或者胰腺炎，需要到正规医院的肝胆外科就诊，进行血常规、肝功以及上腹部CT平扫检查。必要时患者需进行强化CT，或者MRCP检查，即磁共振胰胆管水成像，进一步明确诊断。

做完胆结石手术出现胃胀，是因为全身麻醉导致在术后1-2天胃肠道蠕动未完全恢复，术后72小时之内出现胃胀、腹胀等不适是比较常见的症状。如果患者胆囊结石术前炎症较重，并且术后局部炎症没有完全消退，也会引起胃胀等上腹部不适症状。因为炎症没有完全消退时，神经反射引起的上腹部饱胀不适比较常见，也不需要特殊处理，一般术后1-2天症状会减轻。如果患者术前炎症较重、手术过程比较困难、胆囊炎症引起胆囊穿孔，或者伴有胰腺炎、胆源性胆管炎、梗阻性黄疸，相关的不适症状会相应延长。但大多数患者术后72小时之内，上腹部和下腹部的饱胀感会逐渐减轻，可从流质饮食到半流质饮食，继而过渡到正常饮食。如果患者的症状2-5天没有缓解，则需要进行肝胆B超检查，排除胆囊床积液、腹腔积液。另外，年龄较大的患者也可能是出现胃瘫而导致此类现象的发生。

如果诊断为胰腺癌出现肝转移，建议患者到正规的放疗科、化疗科或者肿瘤中心，做放化疗为主的传统抗癌治疗。目前肝癌、肠癌可以将靶向治疗、免疫治疗作为备选方案，但目前对于胰腺癌暂时没有指定靶向治疗，或者免疫治疗的特效药物，主要依赖于放化疗，但放化疗效果较差。胰腺癌出现肝转移，病情进展比较快的病人，可以把PD-1或者PD-L1等免疫抑制剂作为备选方案，从免疫药物机理来说，将近有10%-15%的病人有效。可以做基因检测的方法来筛选出可能有效的人群，如果PD-1或者PD-L1等受体阳性的病人，可以选择PD-L1、PD-1的免疫治疗为辅助治疗方案。

排查胰腺有无恶性肿瘤，即胰腺癌，在临床上常做的检查是CT、核磁共振，但是优缺点各不相同。CT平扫没有较大的诊断价值，通常做CT加强化作为诊断依据。强化CT是看胰腺周围血管，以及胰腺微小病变，比核磁共振更加清楚。因为薄层CT可以扫到每一层，厚度能达到1mm的水平，特别是微小的胰岛细胞瘤、胰岛细胞癌等微小病变，有明显症状时做薄层强化CT更好。胰腺癌或者是胰腺肿块难以确定恶性或者良性，做强化CT不明确时可以加做核磁共振，再加强化CT，再加磁共振水成像，即MRCP，可以明确胰管、胆管等结构，对肿瘤良、恶性鉴别诊断有帮助。所以对于排查胰腺癌的诊断上，平常还是推荐强化CT，但是看到病变排查良性、恶性时可以加做核磁共振。

胰腺癌CT影像的表现是乏血供，通常CT平扫表现为低密度，强化CT是乏血供的表现。胰腺本身血运丰富，强化CT动脉期时胰腺癌造影剂充盈较好，较明显。但一旦考虑胰腺癌时局部血供较少，对照正常胰腺密度较高，一般是高信号表现，但是有病变处为低信号表现，特别是侵犯到胆管或者胰管，可以表现为胆管扩张或者胰管扩张，门脉期表现会出现血供不丰富，与周围正常胰腺相比是低信号。总体来说胰腺癌CT影像表现是乏血供表现，在平扫CT时低密度，动脉期、门脉期时跟正常胰腺相比，是以低信号为主要的临床表现，伴有间接影像表现，可以出现血管受侵或者胆管、胰管受侵，胆管、胰管会出现扩张。

胰腺癌好发因素是抽烟、喝酒，抽烟本身是肺癌、肝癌等，各种恶性肿瘤重要的诱发因素，饮酒对肝脏、胰腺损伤比较明显，特别是伴有胆管结石、慢性胰腺炎的患者，饮酒时会引起慢性胰腺病变，诱发胰腺癌的概率明显增加。慢性胰腺炎是胰腺癌的重要诱发因素，家族有胰腺癌病史或者糖尿病病史，都与胰腺功能受损有关。一旦发现长期胰腺炎症的病变，以及生活不良习惯的患者，应该增加肝胆胰腺B超或者上腹部强化CT检查，筛查胰腺病变的可能。想要排除胰腺癌或者早期诊断胰腺癌，应该1年之内做1次肝胆胰腺B超。如果发现病变需要及时做上腹部强化CT，排除胰腺恶性肿瘤的可能。