吕鸿

子宫内膜异位症常见临床表现是痛经、慢性盆腔痛、月经异常和不孕症。子宫内膜异位症的痛经常发生在月经开始前1-2日并持续整个月经周期，发生部位是下腹深部、腰骶部，并向肛门、会阴、大腿放射。疼痛特点是开始可能无疼痛，随着时间推移逐渐出现疼痛且加重，开始服用止痛药可能有效，但随着时间推移，可能止痛药加量效果仍欠佳。 患者通常是由于异位病灶内部出血，刺激局部周围组织炎性反应引起痛经，常与病灶大小不一致，也与月经周期不符，有时持续性疼痛，仅在月经期加重。可用药物止疼，也可放置曼月乐，曼月乐分泌孕激素造成病灶萎缩，可缓解疼痛。

子宫内膜异位症分期有多种方式，目前常采用美国生殖协会提出的修正子宫内膜异位症分期法，需在腹腔镜或开腹探查情况下，根据异位病灶数目、位置、大小、粘连程度进行分期，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4期，分期越高，代表疾病严重程度越重。通过分期可评估患者疾病严重程度，选择不同治疗方案，评估方案疗效及判断患者的预后，但子宫内膜异位症分期无法反映患者的痛经及生育能力。 正常生长在宫腔的子宫内膜若生长在宫腔外，称为子宫内膜异位症。异位的子宫内膜病灶受激素影响发生周期性出血，周围纤维组织增生形成异位结节。子宫内膜异位症可波及盆腔各个器官，常发生在卵巢、盆腔韧带等。

子宫内膜异位症会给患者带来诸多痛苦，具体如下： 1、痛经：痛经是子宫内膜异位症重要的表现，痛经特点是进行性加重，即开始无痛经，随着时间推移痛经逐渐出现且越来越重，有时应用止痛药物效果不佳； 2、不孕症：子宫内膜异位症会引起盆腔广泛粘连，有时引起输卵管堵塞。若子宫内膜异位症发生在卵巢上，会引起卵巢巧克力囊肿，导致排卵障碍，还会影响盆腔微环境，导致不孕症的发生； 3、月经改变：若子宫内膜异位病灶发生在子宫肌层，会引起月经周期缩短、经期延长、月经量增多、慢性疼痛，及长期小腹部疼痛、性交痛。根据子宫内膜异位病灶发生部位，还可引发腹泻、便秘，甚至肠梗阻。 子宫内膜异位症的治疗原则是缩减或消除病灶，缓解和解除疼痛，改善和促进怀孕，减少和避免复发。针对子宫内膜异位症患者的生育要求、疾病的严重程度，可制定个体化治疗方案，治疗方式包括手术治疗、药物治疗、介入治疗和辅助生殖治疗。

输卵管通畅性检查方法如下： 1、子宫输卵管造影：月经干净3-7日进行，需严格禁止性生活，可在超声或X线下观察造影剂整个流动过程。根据子宫输卵管显影及造影剂进入盆腔后的弥散情况，从而评估输卵管是否通畅； 2、腹腔镜检查：通过导管向宫腔内注入美兰液体，腹腔镜下可观察到美兰液体是否进入盆腔，若能进入盆腔，说明输卵管通畅；若输卵管间质部梗阻，无法观察到美兰液体进入盆腔；若输卵管伞端梗阻，可观察到整个输卵管被美兰液体染色，同时也无液体进入盆腔。腹腔镜检查输卵管是否通畅因创伤较大、费用较高，通常不做首选； 3、子宫输卵管通液检查：向宫腔内推注液体，根据推注时压力大小、是否存在液体反流及患者是否疼痛，判断输卵管是否通畅，但此种方式主观因素较大、准确性较差，故不做推荐。

进行子宫输卵管造影检查当低于体温的造影剂进入宫腔时会引起宫腔的突然扩张，刺激子宫收缩，将引起下腹部产生不适，但通常可以耐受。若输卵管不通，液体无法由输卵管进入盆腔，在宫腔内积聚，宫腔压力增加，此时疼痛可能加重，即通常所说的不通则痛。 但每个人体质不同，对疼痛的感觉也不同，部分人无感觉，但可能输卵管不通，而有的人疼痛较为严重，但输卵管通畅，所以无法根据感觉判断输卵管是否通畅。若患者无感觉，既不能说明输卵管通畅，也不能说明输卵管不通畅。 判断输卵管是否通畅建议进行子宫输卵管造影检查，可在X线或超声下直观观察造影剂流动情况及进入盆腔的弥散情况。通过上述信息直观地判断输卵管是否通畅。

月经正常与输卵管是否通畅无关。女性在体内激素水平作用下，子宫内膜定期性脱落，脱落的内膜和血液排出体外即形成月经。正常月经是28-30日来潮一次，部分女性可能月经提前或推后3-5日也属于正常，月经量为20-80ml，3-7日干净，通常体内激素水平正常，月经正常，包括周期规律、经期适当、月经量等。 月经正常与输卵管是否通畅无关，输卵管对怀孕较为重要，输卵管的作用是拾取卵子，将卵子运输到输卵管壶腹部，与精子结合形成受精卵，并进一步将受精卵向宫腔运输。输卵管堵塞会影响精子、卵子相遇和结合，无法形成受精卵，导致不孕症。输卵管阻塞的原因可能有先天性发育异常、慢性盆腔炎症及人为手术，输卵管阻塞导致的不孕症通常无临床表现，不会影响月经，故月经正常无法判断输卵管是否通畅，建议进行子宫输卵管造影检查。

子宫内膜的厚度随着月经周期变化而变化，月经期时子宫内膜最薄，随着卵泡发育，子宫内膜厚度逐渐增加，若有成熟卵泡出现，在超声下子宫内膜厚度仍无法达到8mm，子宫内膜较薄，无法正常脱落，影响月经来潮，且影响胚胎着床，造成反复流产、胚胎种植失败，甚至引起不孕症。 原因不同，子宫内膜薄的治疗方案也不同。若是卵巢功能障碍引起体内激素水平低导致子宫内膜较薄，前期给予雌激素，后期添加孕激素，促进子宫内膜生长，增加子宫内膜厚度，使其正常脱落出血，维持月经量。若反复流产或宫腔电切手术导致宫腔粘连需进行宫腔镜下冷刀分离，同时术后添加雌孕激素，预防再次粘连。此外，宫腔用药、干细胞移植也是针对薄型子宫内膜的治疗方法。

若有血小板减少的病史，而且又出现鼻腔的出血，主要处理方式如下：1、处于院外时：首先需进行止血，而最常见、最容易的止血方式为压迫止血。就是用双手按住鼻翼两侧，再用力压迫止血，同时还可冰敷鼻梁、额头等部位，以控制鼻出血。如果条件允许，还可使用无菌纱布填塞止血；2、前往医院后：若在院外自行使用无菌纱布填塞后止血无效，需就近前往正规医院，请专业的耳鼻喉科医生，使用棉条进行鼻腔填塞止血，以防因止血不及时引发大出血症状，从而出现危及情况。此外，还需及时纠正血小板的较小，一般对于血小板＜20×10^9/L的患者，应在专业医生的指导下，输注血小板进行治疗，同时还需应用如酚磺乙胺，维生素C等止血药物。如果应用全身止血药物，以及输注血小板后，并未达到良好的止血效果，也可在鼻腔局部使用止血药物治疗，比如在棉球上应用止血凝血酶、肾上腺素或云南白药等药物，进行局部填塞，一般可起到较好的治疗效果。